Реформи охорони здоров'я в країнах Центральної і Східної Європи (КЦСЄ) були необхідними, оскільки стан здоров'я населення в цих країнах у 60-х, 90-х рр. був набагато гіршим, ніж в інших країнах Європи..
Низький рівень здоров'я населення КЦСЄ, на думку експертів, пояснюється незадовільним рівнем соціально-економічних умов, забрудненістю навколишнього середовища, відсутністю ефективної профілактики і незадовільною якістю медичного обслуговування.
Особливо підкреслюється недостатнє фінансування охорони здоров'я, яке в колишніх соціалістичних країнах розглядалося як невиробнича сфера і фінансувалося за залишковим принципом. Число медичних установ, лікарняних ліжок і медичного персоналу було вражаючим, при цьому мала місце значна недостатність медикаментів, матеріалів і обладнання. Управління характеризувалось громіздкістю і неефективністю.
Експерти ВООЗ вказують на ряд проблем управління охороною здоров'я. Це вертикальні лінії команди і контролю при відсутності горизонтальної інтеграції; перевантаження на прийомі фахівців за рахунок хворих, що направляються до них лікарями первинної медико-санітарної допомоги; погане управління медичними установами і непоінформованість адміністраторів в питаннях співвідношення витрат і отриманих прибутків; відсутність у дуже багатьох медичних працівників належної мотивації і стимулів до поліпшення якості роботи; недостатня і не завжди адекватна освіта, низькі престиж і оплата праці медичних працівників, які підривають їх моральні устої.
Число лікарів і лікарняних ліжок на 1000 населення в КЦСЄ в 1,5-6 раз перевищує середні показники в групі розвинених країн з таким же рівнем національного прибутку. Забезпеченість населення лікарями і ліжками в КЦСЄ звичайно вища, ніж навіть в державах з розвиненою ринковою економікою, в той час як у останніх значно вищі витрати на охорону здоров'я з розрахунку на одну особу. В результаті велика частина витрат КЦСЄ на охорону здоров'я йде на зарплату лікарям, яка через економічну ситуацію в більшості цих країн все одно залишається жебрацькою, а на сучасне матеріальне забезпечення медичних установ коштів не вистачає, від чого страждає якість медичної допомоги.
Проведені з допомогою ВООЗ в Європейському регіоні дослідження показали, що найбільше незадоволення у громадян цих країн - незадоволення системою первинної медико-санітарної допомоги (особливо в країнах колишнього СРСР).
Реформи охорони здоров'я в КЦСЄ спрямовані на досягнення загальної доступності всіх видів медичної допомоги, підвищення ефективності охорони здоров'я, зміцнення міжсекторальної взаємодії з широкою участю населення, забезпечення можливості вибору, заборону зростання витрат і підвищення якості медичного обслуговування. Досягнення цих цілей зв'язують з приватизацією, децентралізацією, введенням медичного страхування, відходом від надмірної спеціалізації і введенням оплати за результатами роботи.
Для успішного здійснення реформ системи охорони здоров'я необхідна, на думку міжнародних експертів, розробка трьох напрямів політики в області охорони здоров'я: поліпшення стану здоров'я населення шляхом підвищення рівня життя і поліпшення умов навколишнього середовища; поліпшення роботи механізмів ефективного асигнування і розподілу ресурсів шляхом чіткої постановки завдань, підвищення ефективності роботи по обмеженню ризику і забороні витрат; вдосконалення медико-санітарного законодавства, підготовки і перепідготовки медичного персоналу, вдосконалення структури і функцій медичних установ.

Серед всіх завдань реформи системи охорони здоров'я в країнах Центральної і Східної Європи - реформа фінансування займає чільне місце.
Необхідна передумова для успішного введення і функціонування системи медичного страхування - сильна економіка. Негативний економічний стан, висока інфляція, зниження реальних прибутків і життєвих стандартів населення створюють загрозу для успіху реформ. Страхові фонди зазнають фінансових труднощів через банкрутство, зростання безробіття, важкий стан підприємств, які не можуть платити страхові внески. Тіньова економіка приховує реальні розміри прибутків і зарплати, щоб як можна менше платити податків.
Також зазначено, що ефективності роботи системи медичного страхування КЦСЄ заважає ослаблення державного контролю. Слабке урядове регулювання діяльності страхових установ і приватної медицини сприяє неефективності, фінансовому шахрайству, відбору для страхування осіб з найменшими чинниками ризику і іншим негативним проявам. До ослаблення контролю призводить не тільки відсутність спеціальної урядової структури для регулювання діяльності нових страхових організацій і приватної медичної практики, але і нестача досвіду по організації необхідних для такого контролю інформаційних систем і технічної експертизи.
Важливість оцінки результатів реформування охорони здоров'я і чіткого контролю з боку держави за ходом реформ підкреслена і в Люблянській хартії, прийнятій на конференції ВООЗ з проблем європейських реформ охорони здоров'я в червні 1996 р.
У всіх розвинених і у все більшому числі економічно менш розвинених країн держава активно втручається в регулювання надання медичної допомоги населенню. Пилипцевич Н.Н. і співавт. (2000) досить обгрунтовано стверджують, що "тільки держава спроможна гарантувати соціальну справедливість і соціальний захист, контролювати і регулювати витрати краще, ніж "ринкові сили". Перехід до медичного страхування і впровадження елементів ринкових відносин в ряді випадків негативно позначаються на здійсненні основних принципів стратегії ВООЗ "Здоров'я для всіх до 2000 р.", зокрема на принципі доступності медичної допомоги. Особливо наочно це виявляється в таких країнах, як Угорщина і. Чеська Республіка. Так, законодавство Угорщини з питань обов'язкового медичного страхування передбачає, що всі громадяни мають право не на отримання медичної допомоги, а на медичне страхування. Однак щоб здійснити це право і стати застрахованим або користуватися послугами приватної медицини, треба мати роботу і/або відповідні кошти. В результаті, певна частина населення виявляється відрізаною від системи медичного страхування і не має доступу до медичної допомоги.

Scheffler R.., Duitch F. (2000) підбито підсумки 10-річного періоду реформування в секторі охорони здоров'я Чехії, а саме переходу від радянської системи фінансування та забезпечення медичного обслуговування в умовах централізованої командно-адміністративної системи до децентралізованої, зорієнтованої на ринкові відносини системи обов'язкового медичного страхування і сплати гонорару за обслуговування. Реформи для досягнення солідарності, децентралізації та приватизації проводилися за трьома головними принципами: обов'язкове медичне страхування для всіх громадян, що фінансується національним фондом - медичне страхування, до якого уряд і наймані робітники та роботодавці роблять внески; медичне страхування у приватному секторі для створення та сприяння конкуренції безприбутковим закладам; підтримка переходу лікарів та інших медичних працівників до приватної практики та переведення деяких шпиталів під децентралізовану приватну юрисдикцію.
За період реформ витрати на охорону здоров'я зростали у швидкому темпі. Прибутки лікарів потроїлися, медсестер - подвоїлися. Одночасно зросли і ціни на медичне обслуговування. Уряд уповільнив хід приватизації для створення реальної конкуренції серед провайдерів медичної допомоги, для створення одночасно дієздатного механізму контролю за цінами і поліпшення якості обслуговування.
Фахівцями зроблено головний висновок з уроків приватизаційного процесу в охорони здоров'я Чехії - у наступне десятиліття, за умов стабілізації економіки в країні, приватизація залишиться основним шляхом реформування галузі.
Серйозним недоліком реформ в усіх країнах Центральної та Східної Європи є необгрунтована віра в магічну дію медичного страхування, приватизацію, конкуренцію і децентралізацію, а також зайва прихильність моделям охорони здоров'я західних країн без урахування недоліків цих моделей і специфіки умов, в яких вони розвивалися на Заході.
Оскільки в повній мірі використати всі сучасні досягнення медицини і техніки в охороні здоров'я не по кишені навіть найбагатшим країнам світу, експерти ВООЗ вважають, що важливо встановити пріоритети, які дозволять отримати найбільший ефект при реально здійснених витратах. До таких пріоритетів відносяться профілактичні заходи, що включають імунізацію і зменшення ризику інвалідності і передчасної смерті, а також охорона здоров'я матері і дитини. Найбільш швидкі позитивні результати можуть бути отримані в таких областях, як охорона материнства і дитинства і планування сім'ї. Саме вони можуть стати стартовими майданчиками для реформ в КЦСЄ.
При забезпеченні населення службами охорони здоров'я рекомендується проводити їх суворий відбір по наступних 4 критеріях: надання необхідної допомоги, ефективність, дієвість і відповідальність. Служби, які не відповідають цим критеріям, пропонується закрити або перепрофілювати. Ці заходи можуть сприяти і зменшенню невиправдано великої кількості лікарняних ліжок і лікарів, особливо фахівців вузького профілю [Пилипцевич Н.Н. и др., 2000].
Зважаючи на те, що рівень сумарних витрат на охорону здоров'я в Україні та інших країнах соціалістичного табору, як і раніше, не досягає того, що рекомендується ВООЗ (мінімум 5% ВНП), стає зрозумілою утопічність прагнення в сфері медичної допомоги "забезпечити всім все безкоштовно". В цих країнах виникає серйозна проблема про впровадження принципу адресності соціальної допомоги [Гурдус В.О., Айвазова М.В, 2001].

Досвід країн світу і динаміка стану охорони здоров'я в країнах СНД дає змогу виділити базові елементи, на яких слід сконцентрувати увагу при трансформації системи медичної допомоги. Насамперед, це перехід на шляхи ефективного використання наявних ресурсів. Технологічні схеми реалізації цих стратегій повинні опиратися з одного боку на чіткі механізми державного регулювання при визначенні і розміщенні серед лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) держзамовлення в системі медико-санітарного обслуговування, а з другого, повинні враховувати інтереси населення як за обсягами, так і в частині забезпечення якості медичних послуг. Саме впровадження гарантованого мінімуму медичних послуг та втілення контрактної схеми розподілу держзамовлення серед лікувальних закладів може забезпечити соціальні гарантії в сфері охорони здоров'я.
На погляд російських фахівців [Андреева О.В., Кравченко Н.А., 2001], система ОМС є ефективною і економічною. Так, надходження від штрафних санкцій за несплату страхових внесків в Російській Федерації (РФ) перевищують витрати системи ОМС на своє утримання. За 7 років реалізації Закону про медичне страхування в РФ прибутки від стягнення штрафів, пені з платників, відсотки від депозиту тимчасово вільних коштів і інші надходження склали більше за 16,0 млрд. рублів. Власні витрати системи: утримання територіальних фондів і ведення справи в страхових медичних організаціях склали трохи більше за 50% цих коштів. Інші були направлені в охорону здоров'я поряд із страховими внесками платників податків.
Однак поряд з позитивними оцінками ролі ОМС в реформуванні охорони здоров'я є проблеми, з якими зустрілася система, намагаючись забезпечити єдність правового регулювання медичного страхування в суб'єктах Російської Федерації.

На початок 2000 року однією з пріоритетних проблем стало забезпечення всебічної реалізації всіх стрижньових позицій Закону про медичне страхування в кожному суб'єкті Російської Федерації. Система ОМС функціонує на території всіх суб'єктів Російської Федерації, однак в ряді регіонів помічаються значні відхилення в реалізації Закону і вона функціонує на економіко-правових механізмах, істотно відмінних від Федерального закону. До сьогоднішнього дня в деяких регіонах управління охороною здоров'я носить переважно командно-адміністративний характер, що ігнорує реальні економічні закономірності. Подолання правового нігілізму і приведення нормативно-правових актів суб'єктів Російської Федерації у відповідність з федеральною політикою побудови правової держави є сьогодні пріоритетними напрямами.
Більшість проблем розвитку системи ОМС в Росії тісно пов'язана з розвитком соціально-економічної ситуації в країні. Одна з основних проблем - фінансовий дефіцит і значна диференціація фінансової забезпеченості населення в суб'єктах РФ. Фінансовий дефіцит відображає ситуацію, що об'єктивно склалася, коли потреба в фінансуванні медичної допомоги перекриває реальні фінансові можливості. Основними причинами фінансового дефіциту є:
- найжорстокіша платіжна криза в державі, яка, незважаючи на всі зусилля фондів по збору коштів для оплати медичної допомоги і досить високий показник рівня збору страхових внесків (98%), призвела до утворення значної заборгованості платників страхових внесків;
- низький тариф страхових внесків роботодавців (3,6%) і відсутність законодавчої основи по сплатах на непрацюючих громадян не забезпечують покриття всіх витрат на медичну допомогу за системою ОМС;
- невиконання Закону про медичне страхування адміністраціями суб'єктів Російської Федерації в частині сплат на обов'язкове медичне страхування непрацюючих громадян;
- обвал бюджетного фінансування системи охорони здоров'я в 1998-1999 роках призвів до того, що фінансові кошти системи ОМС перетворилися з доповнюючих бюджет, як це планувалося спочатку, в кошти, які замінюють бюджет. Таким чином, система ОМС прийняла на себе відповідальність за фінансове забезпечення системи охорони здоров'я, навіть в тій її частині, яка не передбачалася Законом про медичне страхування. Саме це породжувало на перших етапах негативне ставлення медичної громадськості до введення медичного страхування.
Однак зараз це ставлення цілком змінилося і установи охорони здоров'я вже не уявляють себе без участі в системі ОМС.
Відомо, що з впровадженням системи ОМС фінансується не мережа, а виконаний об'єм медичної допомоги. Отже, на думку багатьох фахівців, іншим повинен стати і характер розподілу цих коштів в конкретних установах.

Необхідність реформи системи оплати працівників охорони здоров'я сьогодні є наріжним каменем забезпечення ефективності галузі і вимагає невідкладного вирішення. Однак її потрібно розглядати ширше, в контексті зміни підходів і принципів фінансування охорони здоров'я загалом на основі нормативів фінансування охорони здоров'я на одну особу, що визначено Програмою державних гарантій забезпечення громадян РФ безкоштовною медичною допомогою і "Основними напрямками соціально-економічної політики Уряду РФ на довгострокову перспективу".
Подальший розвиток системи медичного страхування в РФ (до 2010 року) буде проходити сумісно з:
· забезпеченням прийнятних життєвих стандартів для всіх категорій населення;
· стабілізацією розвитку соціальної сфери;
· сприянням проведенню політики соціально-економічного розвитку регіонів;
· забезпеченням єдності державної фінансової політики;
· безумовним дотриманням федерального законодавства;
· реформуванням механізмів фінансової допомоги суб'єктам Російської Федерації;
· посиленням ролі державних органів в регулюванні інвестиційних програм і фінансових потоків відповідно до чинного законодавства
[Андреева О.В., Кравченко Н.А., 2001].

Переплетчиков Л. ( 2000) розкриває основні тенденції реформи латвійської охорони здоров'я, яка почалася в 1993 році. Її основний принцип - централізація всіх фінансових ресурсів і децентралізація заходів в самій галузі. Половина грошових коштів в охороні здоров'я - це податки з населення, друга частина надходить з держбюджету. І працююче, і непрацююче населення застраховане. Здоровий платить за хворого, працюючий - за того, хто не може працювати. При цьому бюджетні кошти "йдуть" за пацієнтом. Хворий сам вибирає медичний заклад, де він буде лікуватися, і туди надходять кошти. У Латвії всі форми медичної діяльності рівні в правах і можуть претендувати на отримання замовлення на лікування пацієнта.
З державних програм залишилися тільки програми по медицині катастроф, переливанню крові і донорству, банку тканин для трансплантацій, проблемам психіатрії і примусового лікування. В амбулаторній ланці в країні йде перехід до інституту сімейних лікарів. Їх в Латвії вже приблизно 1200. У більшості випадків це приватні лікарі, що мають свої обладнані кабінети, що отримали контракт на обслуговування. Йде запис пацієнтів, потім надходять кошти. Підраховано, що сімейні лікарі можуть нормально працювати і існувати, якщо до них записалися 1500 чоловік. Лави сімейних лікарів поповнюють ті, що пройшли відповідну підготовку і сертифікацію терапевта педіатри і, частково, гінекологи.
Поліклініки функціонують, але робота їх трансформується. За відвідування дорослий пацієнт платить приблизно 1 дол.. Крім сімейного лікаря він може побувати у одного-двох фахівців, зробити аналізи. Звільнені від оплати малозабезпечені (при наявності підтверджуючого документа), вагітні, чорнобильці.
Сімейні лікарі приватної практики можуть об'єднуватися, вести загальну практику в приміщенні поліклініки, де є обладнання, кабінети, рентгенустановки, лабораторії і інша інфраструктура. До більшості "вузьких" фахівців тепер в плановому порядку можна потрапити тільки через сімейного лікаря. Без його направлення пацієнти йдуть тільки до психіатра, нарколога, венеролога, ендокринолога.

Зараз приблизно на половині території Латвії вже працює нова модель, коли кошти надходять до сімейного лікаря, а він розподіляє їх між фахівцями. За цим процесом ведеться суворий контроль. Існує спеціальний державний фонд, який видає дотацію починаючому сімейному лікареві для відкриття ним власної приватної практики. Дотація безоплатна, але для її отримання необхідно виконати ряд умов, в числі яких - складання власного бізнес-плану.
В охороні здоров'я Латвії йде перехід на систему оплати за вилікуваного по даному діагнозу пацієнта. Методика лікування повинна бути сертифікована. Якщо хворий лікується по лінії невідкладної допомоги, то в будь-якому відділенні медична допомога йому буде надана безкоштовно. Коли необхідна планова меддопомога, існує система квотування і очікування в черзі. Якщо пацієнт побажає скоротити час, він повинен сплатити всю вартість майбутньої операції.
У лікувальні установи кошти з бюджету (до бюджету охорони здоров'я з держбюджету Латвії виділяється 20,4% від прибутку з податків) надходять через 8 регіональних лікарняних кас, до яких прикріплені сімейні лікарі (амбулаторія) і стаціонари. У доповнення до цього основний бюджет виділяє певну суму для інших потреб медицини. При переказі грошей лікарняним касам враховуються число жителів, людей немолодого віку, немовлят. Якщо пацієнт не записався до якого-небудь певного сімейного лікаря, набирає чинності принцип прописки по місцю проживання.
Нові технології і методи значно прискорили процес лікування. Після оперативних втручань перебування хворого в стаціонарі скоротилося, в середньому, до 10 днів.
У статті зазначено, що приватна медицина поки не набула широкого поширення, оскільки не з'явився досить могутній шар представників середнього класу, здатного сплатити медичні послуги зі своїх коштів.

Вартанян Ф. та співавт. (2001) проаналізували наслідки реформ охорони здоров'я в Європейських країнах. Ними відмічено, що за останні роки тільки в Польщі, Чехії і Словакії відзначена позитивна динаміка здоров'я населення. В інших країнах Центральної і Східної Європи зареєстровані різке зростання захворюваності, смертності, значне зменшення тривалості життя, особливо в Росії. В 1998 р. середня тривалість життя склала в Західній Європі 76 років, а в країнах Центральної та Східної Європи - 70 років, в СНД - 66 років, хоча ці сумарні показники мають значні внутрішньонаціональні відмінності.
В багатьох посткомуністичних країнах економічний спад і поспішне впровадження нових систем, перехід до фінансування на основі страхування призвели до значного підвищення видатків і дефіциту інфраструктур, що змушує розробляти оптимальне співвідношення між принципом солідарності і вимогою розвивати конкуренцію серед страхувачів.
Не зважаючи на реформу охорони здоров'я (перехід від фінансування на основі оподаткування до моделі, в якій основний акцент зроблений на національну систему медичного страхування з фінансуванням за рахунок податків на зарплату), країни Центральної і Східної Європи продовжують опиратися на бюджетне фінансування, а в країнах СНД це фінансування залишається домінуючим. Окрім цього, в означених країнах росте число медичних послуг, що надаються комерційними структурами. Додатковою проблемою, зв'язаною з наявністю комерційного сектора, стає втрата контролю за загальними витратами, в результаті чого частина доходів медичних працівників приховується від податкової служби. Ще виникла важлива з психологічної точки зору ситуація, коли реформа охорони здоров'я не може автоматично асоціюватись з розширенням прав на безкоштовне медичне обслуговування, поліпшенням доступності і якості послуг.
На цей час головною проблемою реформаторів став пошук коштів для покриття витрат на медичне обслуговування, або нових фінансових джерел, зв'язаних з поточною діяльністю галузі. Перехід на медичне страхування при обтяженому дефіцитом державному бюджеті не вирішує проблему грошового дефіциту. Пацієнти, що убожіють і яким погрожує звільнення, і роботодавці, що стоять на грані банкрутства, не бажають нести тягар додаткових витрат на медичне страхування.
В публікаціях ВООЗ останніх років відзначається, що реформи охорони здоров'я в країнах Центральної і Східної Європи і в СНД часто мають політичні мотиви і відображають прагнення повністю звільнитися від спадщини минулого. Це навіть порушило роботу тих служб, що успішно справлялись зі своїми завданнями. Своєчасна підготовка рішень в сфері соціальної політики, в тому числі і в охороні здоров'я, ускладнюється слабкістю урядів в більшості посткомуністичних країн, атмосферою очікування чергової передвиборної кампанії.
Статистичні дані про зростання захворюваності, смертності, а також зниження очікуваної тривалості життя доводять, що реформи охорони здоров'я можна вважати невдалими, однак фахівцями визнається, що на стан здоров'я населення впливають в значно більшій мірі економічні і соціальні фактори, ніж організація служб охорони здоров'я.
Проблеми, зв'язані з забезпеченням і розподілом фармацевтичних засобів, також вирішуються в умовах гострого браку ліків, бюджетного дефіциту, відсутності належних систем ціноутворення і механізмів відшкодування затрат, а також відповідних законів і правил.
Хоча реформа і збільшила доступність лікарських засобів, в багатьох випадках швидка і неконтрольована приватизація фармацевтичного сектора призвела до хаосу і неконтрольованої ситуації. Засилля імпортних ліків і високі ціни на них призвели до появи проблеми їх доступності. В більшості країн Центральної і Східної Європи і СНД були впроваджені ринкові механізми в систему лікарського забезпечення і лише в декількох країнах фармацевтичний сектор повністю залишився в руках держави.

Проведений Європейським регіональним Бюро ВООЗ аналіз витрат на охорону здоров'я в країнах Центральної і Східної Європи і СНД показав, що значна частка витрат в системах охорони здоров'я припадає на робітничий чинник. Для означених країн характерна наявність великого числа лікарів і кількості лікарняних ліжок на 1000 населення (в 2-6 разів вище середніх показників в Європі) при значно більш низьких, ніж в Західній Європі, видатках на охорону здоров'я в розрахунку на душу населення. В результаті більша частина надто скромних субсидій іде на зарплату лікарям, а на сучасне матеріальне забезпечення ЛПЗ медичними засобами коштів не вистачає.
Ще одна проблема стосується медичних сестер, найбільш численної групи професійних робітників охорони здоров'я. В багатьох країнах світу в рамках сестринського обслуговування акцент перенесений зі стаціонарного етапу послуг на первинну медико-санітарну допомогу і профілактику хвороб. Для впровадження цієї більш прогресивної системи в країнах, де залишаються низькими статус і оплата праці медсестер і поганими умови їхньої роботи, необхідна корінна реорганізація сестринської справи, яка зараз знаходиться в стані занепаду. Авторами підкреслюється, що успішна реформа охорони здоров'я можлива при вдумливому підході до одного з ключових компонентів - вирішенню питань людських ресурсів (планування штатної структури і поєднання різноманітних категорій медичних працівників, їх навчання, підготовку, акредитацію і т. і.).
Автори констатують, що проведення реформ охорони здоров'я виявилося більш складним завданням, ніж можна було припустити. Багато країн зіткнулися з труднощями, обумовленими неадекватним плануванням процесу їх здійснення. Свою негативну роль зіграли необгрунтована віра в магічні можливості медичного страхування, приватизацію, конкуренцію і децентралізацію, а також зайва прихильність до моделей охорони здоров'я західних країн без урахування їх недоліків і специфіки умов, в яких вони розвивалися на Заході [Вартанян Ф. та ін., 2001].

Загородній В.В., Коваленко О.С. (2001) наголошують на тому, що перебудова всіх ланок народногосподарського комплексу України вимагає якісно нових підходів до вирішення проблем охорони здоров'я, створення гнучкої та ефективної системи державного управління охоронооздоровчими заходами, інтенсивного розвитку нової політики та нових моделей надання медичної допомоги всім верствам населення. Виходячи з ринкових умов господарювання та основних засад синергетичної науки, така політика і моделі, що з неї випливають, повинні привести до високоорганізованої системи, здатної ефективно розвиватись і повною мірою враховувати, з одного боку, загальнонаціональні, з іншого - регіональні галузеві інтереси в охороні здоров'я людини. Авторами розглянуті шляхи, якими йде розбудова охорони здоров'я в країнах світу, які тенденції існують на цей час в цьому процесі та до яких результатів вони ведуть. Так, останнім часом у багатьох країнах світу на перший план виходить концепція, за якою медична послуга - це, насамперед, товар, тобто робиться акцент на ефективності, яку ринкові відносини привносять до системи надання медичних послуг, стримуванні зростання витрат на охорону здоров'я. Реформування в країнах Європи йде шляхами, які можна розподілити на кілька груп залежно від тенденцій, якими керується центральна влада.
До першої групи тенденцій належать: зміна ролі держави та ринку у сфері надання медичної допомоги; децентралізація і передача повноважень на нижчі рівні державного сектора і залучення приватного сектора; більша свобода вибору для посилення можливостей і повноважень громадян, зміна ролі системи охорони громадського здоров'я.
До другої групи належать стратегії, спрямовані на класифікацію конкретних втручань з точки зору досягнення результатів, тобто на визначення тих втручань, які були найбільш чи найменш ефективними.
Розвиток ринкових відносин у сфері охорони здоров'я висуває на перший план економічні методи управління. Але ж не існує жодного ринкового поняття, яке можна було б прийняти безумовно. Природно, що на практиці необхідно приймати не одне, а цілий ряд рішень, які належать до різних економічних моделей розвитку.

Наприклад, модель внутрішнього ринку, чи "квазіринку", регламентує впровадження ринкових стимулів за наявності державного управління та регулювання. Така модель була застосована під час реформування системи охорони здоров'я у Великобританії, Іспанії, Італії, Фінляндії, Швеції, а також у деяких країнах Східної Європи. Для реалізації цієї моделі необхідно визначатись з основними дійовими особами на ринку послуг - покупцем і продавцем [Загородній В.В., Коваленко О.С., 2001; Мкртчян С., Чачава Н., 1998].
Сучасна система охорони здоров'я має чотиристоронню систему відносин між пацієнтом, лікарем, медичною установою та фінансуючою особою. Державне регулювання повинно зосереджуватися на вирішенні проблеми перерозподілу ресурсів між цими суб'єктами ринкової діяльності. В більшості випадків таке регулювання дуже складно здійснити. Водночас у систему державного управління та регулювання, крім суто командно-контрольних заходів, необхідно вводити й економічні стимули. Обсяги та форми таких стимулів регулювання не можуть бути однозначними. Тому ефективне регулювання, на думку авторів звіту ВООЗ, необхідно спрямовувати насамперед на моніторинг та оцінку кінцевих результатів, а не на визначення вкладених ресурсів [Реформы..,1996].

Стратегії реалізації програми реформування охорони здоров'я також можна згрупувати за традиційними економічними параметрами: група реформ, спрямованих на вирішення проблеми недостатності ресурсів; група реформ системи фінансування охорони здоров'я, спрямованих на підтримку фінансової стійкості та всебічного охоплення населення медичним страхуванням; група реформ, мета яких - розподіл коштів, одержаних від страховиків, між виробниками медичних послуг, та група реформ, які стосуються безпосередньо виробників медичних послуг і сприяють підвищенню ефективності та якості їх продукції.
Більшість реформ системи охорони здоров'я в економічно розвинутих країнах здійснюється за рахунок отримання коштів на охорону здоров'я - заходів щодо отримання коштів на покриття витрат на охорону здоров'я, регулювання цін на медичні послуги, раціоналізації використання матеріальних ресурсів і кадрів.
Загороднім В.В., Коваленко О.С.(2001) ще раз підкреслюється, що у державних системах охорони здоров'я регулювання на макроекономічному рівні шляхом обмеження бюджетних асигнувань, посилення адміністративного контролю, утримання зростання заробітної платні та цін на медикаменти, а також активізація на мікроекономічному рівні (в ЛПЗ) - використовується ефективніше.
Гурдус В.О., Айвазова М.В. (2001) доповнюють, що різка диференціація соціальних верств населення ставить під сумнів обгрунтованість принципу "всім все безкоштовне". Статистика свідчить про те, що біля 75% населення активно витрачають зароблені гроші на оплату медичних послуг, прагнучи отримати їх в умовах підвищеного сервісу або ж з використанням найбільш прогресивних технологій діагностики і лікування. При цьому практично завжди мова йде про послуги, передбачені програмою обов'язкового медичного страхування (ОМС), і про громадян, на яких був розрахований і виплачений подушний норматив фінансування. В умовах жорсткого дефіциту коштів бюджету і ОМС не виправдане байдуже ставлення до значних сум коштів, що направляються в тіньовий оборот (шляхом оплати медичних послуг "в конверті") або що збираються дрібними комерційними лікувальними установами, що надають населенню медичні послуги сумнівної якості. Використання цих коштів, як і діяльність медичних комерційних структур, залишаються практично безконтрольними, мало пов'язаними з інтересами територіальної охорони здоров'я і потребами населення.

Знайти вихід з ситуації, що склалася, знайти додаткові кошти для розвитку медичних установ можливо, тільки скоротивши об'єм медичних послуг, що надаються за рахунок коштів ОМС. Зекономлені кошти необхідно направити на досягнення нормального рівня фінансування "безкоштовної" медичної допомоги без порушення системи соціальних гарантій, тобто необхідне збереження об'єму безкоштовної медичної допомоги для мало- і середньозабезпечених верств населення і скорочення об'єму надання "безкоштовних" медичних послуг особам з досить високим рівнем прибутку.
Зекономлені кошти повинні бути направлені на підвищення тарифів на медичні послуги в системі ОМС.
Диференційована (багаторівнева) програма медичного страхування передбачає посилення значення програм добровільного медичного страхування (ДМС), які в цьому випадку стають доповненням до ОМС. В основі методичного підходу до формування цільових програм ДМС, покликаних служити доповненням до програми ОМС, повинні бути:
- чітке визначення видів медичної допомоги, що надається будь-якому громадянинові безкоштовно (оплачується за рахунок коштів ОМС) при будь-яких умовах;
- визначення категорій громадян, що мають право на отримання найбільш широкого пакету медичних послуг по ОМС і критеріїв віднесення громадян до тієї або іншої категорії (рівень сімейного прибутку, соціальне положення і інш.);
- встановлення критеріїв обмеження видів і(або) об'ємів медичної допомоги для різних категорій громадян.

У законодавчому порядку необхідно визначити участь громадян в сплаті страхових внесків, порядок їх сплати, можливість звільнення соціально вразливих категорій громадян, а також зміцнити законодавчу основу системи ДМС, посилити контроль за наданням громадянам медичних послуг на платній основі, таким чином - залучити додаткові фінансові кошти в систему охорони здоров'я. Можлива розробка декількох типових програм ДМС, покликаних доповнити програму ОМС. Програми можуть гарантувати застрахованим той рівень надання медичною допомоги, який вони оберуть самі. Крім програм, орієнтованих на міські установи охорони здоров'я, не виключені програми із залученням відомчих медичних установ, комерційних лікувальних центрів і забезпеченням при цьому істотної диференціації цін і умов обслуговування.
Необхідність спеціального правового регулювання в системі ДМС пов'язана також з тим, що роль цього виду страхування в фінансуванні медичної допомоги громадянам з кожним роком зростає. ДМС як форма організації і оплати медичного обслуговування населення, враховуючи недовгий досвід його використання в РФ, взагалі знаходиться в зоні "правового вакууму". Недостатня увага до специфіки і можливостей ДМС призвела до того, що в більшості регіонів сурогати програм ДМС використовуються як підміна платних медичних послуг, не маючи при цьому нічого спільного зі страхуванням як фінансово-кредитним інструментом і тим самим дискредитуючи ідею загалом.
Навіть поверхневий аналіз умов надання платних послуг показує, що в цей час неможливе вироблення єдиних параметрів, що характеризують діяльність мережі медичних установ як "системи" надання платних медичних послуг.

Основним недоліком існуючої нормативно-правової бази є обмежений характер її використання:
встановлені вимоги пред'являються тільки до медичних установ державної системи охорони здоров'я, тоді як основний об'єм платної медичної допомоги припадає на відомчі і незалежні (самостійні) лікувально-профілактичні установи (ЛПУ). Це зумовлене кращим матеріально-технічним і кадровим забезпеченням самостійних і відомчих установ, можливістю швидкого реагування на вимоги ринку медичних послуг (результат позитивного впливу відсутності жорсткого регламенту роботи), традиційною "престижністю" обслуговування в цих установах.

Рівень якості медичної послуги забезпечується по позиціях:
o економія витраченого часу на різних етапах обстеження як лікарем, так і пацієнтом за рахунок технологічно пророблених маршрутів обстежень;
o активне підключення скринінга і моніторинга в плані контролю за виконанням послуги і формуванням експертної оцінки;
o раннє виявлення прихованої патології відносно основних захворювань і своєчасне втручання при зменшенні матеріальних втрат внаслідок нездоров'я.
Застосування технології скринінга як комплексу технологічних процедур призводить до збільшення пропускної спроможності ЛПУ за рахунок виконання стандартних процедур обстеження і підвищення завантаження обладнання [Гурдус В.О., Айвазова М.В., 2001].

В наш час в Україні, на відміну від минул