Викторова Инна Анатольевна

В связи с широкой распространенностью признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) не только у взрослых, а также у детей и подростков [1, 2] возникает необходимость информации о динамике признаков ДСТ с возрастом. Это позволит своевременно проводить профилактические коррекционные мероприятия в определенных возрастных группах.

Изучение средств коррекции выявляемой полиорганной симптоматики у подростков – ещё один важный аспект этой проблемы. Из медикаментозных средств, положительно влияющих на формирование соединительной ткани, известны препараты магния [3, 4, 5]. С воздействием магния на высшие вегетативные центры связывают не только коррекцию субъективных и объективных проявлений надсегментарной (гипоталамической) вегетативной дисфункции у человека, но и нормализацию биосинтеза и функционирования соединительной ткани [3, 4, 5]. Поэтому в качестве корректора вегетативных нарушений и массо-ростовых показателей на фоне ДСТ наиболее целесообразен выбор магний-содержащего препарата в сочетании с метаболическим компонентом – оротовой кислотой.

Цель: Оценить возрастную динамику и клиническое значение проявлений ДСТ, особенности вегетативного и психоэмоционального статусов у детей школьного возраста и подростков и возможности медикаментозной коррекции оротатом магния.

Материалы и методы: Было проведено простое одномоментное эпидемиологическое обследование 950 учащихся трех школ: гимназии № 140, общеобразовательной школы № 90 и лицея № 137 г. Омска в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 13,68±0,61 лет) с выявлением признаков дисплазии соединительной ткани и оценкой её выраженности.

Для определения исходного вегетативного тонуса, отражающего направленность функционирования вегетативной нервной системы в период относительного покоя, использовали анализ субъективных и объективных симптомов по таблицам А.М. Вейна с регистрацией показателей сердечно-сосудистой, респираторной систем, желудочно-кишечного тракта, показателей крови, терморегуляции и других, а также опроснику [6]. По всем указанным симптомам и показателям таблицы производился расчет вероятности процентного преобладания симпатических (или парасимпатических) расстройств – общий вегетативный тонус. Сумма баллов симпатических и парасимпатических симптомов по таблице составляла 193,5, так как не исследовались эндокринные показатели. Рассчитывалась Рс – вероятность преобладания симпатических проявлений; Рп – вероятность преобладания парасимпатических проявлений [6].

Оценка вегетативных показателей включала расчёт вегетативного индекса Кердо (ВИК) [6]. Интерпретация индекса Кердо следующая: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИК=0. Если коэффициент положительный, то преобладали симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус.

Межсистемные отношения рассчитывались с помощью коэффициента Хильдебранта, то есть соотношения числа сердечных сокращений к частоте дыхания [6]: Q=ЧСС/ЧД. Коэффициент 2,8–4,9 свидетельствовал о нормальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих значений свидетельствовало о рассогласованности в деятельности кардиальной и респираторной систем.

Оценка психо-эмоционального статуса подростков проводилась с использованием 8-цветового теста Люшера.

После обследования были отобраны 40 подростков с болевыми синдромами, а также выраженными изменениями по вегетативным тестам. В этой группе подростков было предпринято воздействие магнезиуморотатом (магнерот по схеме: 2 таблетки 3 раза в день 1-я неделя, затем – по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 недель), а затем повторное обследование.

Межгрупповое сравнение полученных данных проводилось с исследованием формы распределения данных и применением параметрических (t-критерий Стьюдента) или непараметрических критериев (χ2, Мак-Немара, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, односторонний и двусторонний точный критерий Фишера up по методу углового преобразования φ). Анализ связей между выборками проводился с помощью рангового метода Спирмена – rs.

Результаты и их обсуждение. Анализ полученных данных показал, что у обследованных школьников наиболее частыми конституциональными типами были нормостенический (47,7%) и астенический (42,1%). Они приближались по частоте друг к другу. Гиперстеники составляли всего лишь 10,0% от всей массы обследованных.

Таблица 1
Частота встречаемости признаков дисплазии соединительной ткани у подростков в зависимости от типа конституции

Признаки дисплазии соединительной ткани Частота признаков ДСТ, % Частота в зависимости от конституции, %
Нормостенический тип (n=453) Астенический тип (n=402)
Мобильность суставов 0-3 балла 72 78,6 65,4
Мобильность суставов 4-6 баллов 21,8 18,3 28,2*
Мобильность суставов 7-9 баллов 4,8 3,1 6,4
Воронкообразная деформация грудной клетки (ДГК) 1-2 степени 5,7 5,9 5,4
Плосковороночная ДГК 18 12,2 23,8*
Килевидная ДГК (КДГК) корпорокостального типа 8,3 5,2 11,4*
КДГК манубриостернального типа 4,1 3,1 5
КДГК костального типа 7,1 4,8 9,4
Нарушения осанки и сколиозы шейного и грудного отделов позвоночника 68,7 56,7 80,7**
Сколиоз поясничного и грудного отделов позвоночника 3,7 3,4 3,9
Поперечное плоскостопие 58,8 54,1 63,4
Продольное плоскостопие
1 степени 32,2 33,2 29,7
2 степени 10,2 10 10,4
3 степени 1,6 2,2 0,9

Примечание. Достоверность различий по критерию χ2: * –р<0,05, ** – р<0,001

При расчете индекса массы тела (ИМТ) Кетле он оказался сниженным (менее 17) у 39% девочек (среди них астеники – 34% и 5% – нормостеники) и 41% мальчиков (астеники – 26%, нормостеники – 15%).

Таблица 2
Частота встречаемости признаков дисплазии соединительной ткани и малых аномалий развития у детей и подростков в зависимости от пола

Признаки дисплазии соединительной ткани Частота, %
Девушки (n=523) Юноши (n=427)
Мобильность суставов 0-3 баллов 64,6 ±3,83 83,1±,08**
Гипермобильность суставов (4-6 баллов) 27,1±2,73 16,4±2,54*
Гипермобильность суставов (7-9 баллов) 8,3±1,69 0,5±0,48*
Воронкообразная деформация 1-2 степени 4,2±1,23 6,5±1,69
Плосковороночная деформация грудной клетки 14,7±2,18 18,7±2,67
КДГК манубриостернального и корпорокостального типов 15,0±2,16 8,4±1,90*
КДГК костального типа 4,5±1,27 8,4±1,90
Нарушения осанки и сколиозы шейного и грудного отделов 68,7±3,18 60,9±2,99
Сколиозы поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника 0,5±0,48 5,6±1,41*
Отсутствие шейного лордоза 18,4±2,38 7,5±1,80**
Отсутствие грудного кифоза 27,1±2,73 14,0±2,38*
Отсутствие поясничного лордоза 12,0±1,99 9,9±2,05
Поперечное плоскостопие 61,7±2,99 59,3±3,37
Продольное плоскостопие 1 степени 29,3±2,80 35,0±3,27
Продольное плоскостопие 2 степени 9,8±1,83 11,7±2,20
Продольное плоскостопие 3 степени 0,8±0,55 1,9±0,94
"Полая" стопа 0,4±0,39 0,9±0,64
Гиперэластичность кожи 12,0±1,99 14±2,38
Бархатистая кожа 21,1±2,51 26,6±3,03
Просвечивающая кожа 41,4±3,03 43,5±3,41
Стрии на коже 1,5±0,75 2,8±1,13
Шов "папиросная бумажка" 1,5±0,75 5,1±1,51
Грубый шов 2,3±0,92 1,9±0,94
Долихоцефалия 4,1±1,22 8,9±1,95
Эпикант 11,3±1,94 9,9±2,05
Гипертелоризм 1,1±0,64 4,7±1,45*
"Готическое"небо 17,1±3,04 20,7±3,04
Оттопыренные уши 22,6±2,57 48,1±3,42**
Большие уши 5,3±1,38 7,5±1,81
«Мятые» уши 1,5±0,75 1,4±0,81
Третий тип мочки уха 18,8±2,4 11,7±2,20*
Девиация локтевых суставов 41,4±3,02 27,1±3,05**
Х-образные искривление ног 3,8±1,17 0
О-образные искривление ног 2,3±0,92 5,6±1,58
"Саблевидные" голени 5,6±1,41 0,5±0,48
Неправильный рост зубов 15,8±2,24 1,59±0,86*
Сандалевидная щель 28,6±2,78 56,5±3,39**
Гипоплазия эмали зубов 3,4±1,11 3,3±0,98
2 палец стопы больше 1пальца 27,1±2,73 33,6±3,24
Расширение пупочного кольца 3,0±1,05 15,9±2,51**
Halux valgus 1,5±0,75 0

Примечание: * – достоверность различий по критерию (χ2 р<0,05), ** – достоверность различий по критерию( χ2 р<0,001)

Наиболее распространенными внешними признаками ДСТ у детей школьного возраста и подростков являлись «статические деформации»: нарушения осанки и сколиоз 1 степени (67,9%), поперечное плоскостопие (60,5%). Часто выявляемыми признаками ДСТ были: просвечивающая кожа (42,5%), девиация локтевых суставов (34,3%), продольное плоскостопие 1 степени (32,2%), бархатистая кожа (23,9%), гипермобильность суставов 4-6 баллов (21,8%), "готическое" нёбо (18,9%), плосковороночная ДГК (16,7%). При расчёте индексов долихостеномелии было выявлено, что 6% девочек и 9% мальчиков имели признаки марфаноидности. Из малых аномалий развития наиболее распространенными оказались: сандалевидная щель (42,6%) и 2 палец стопы больше 1 пальца (30,4%).

При сравнении частоты признаков ДСТ в зависимости от типов конституции выявлено, что многие признаки ДСТ встречались чаще у астеников (табл. 1). При астенической конституции достоверно чаще встречались: гипермобильность суставов 4-6 баллов, плосковороночная деформация грудной клетки, КДГК корпорокостального типа, нарушения осанки и сколиозы шейного и грудного отделов позвоночника, то есть те признаки ДСТ, которые имеют наибольшую диагностическую значимость [2].

Индивидуальный подход к оценке морфо-функционального состояния соединительной ткани требует исследования совокупности фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани не только по возрастам, но и по полу с целью дальнейшего корректного составления реабилитационных программ для мальчиков и для девочек (табл. 2). Так, частота нарушений осанки и сколиозов составила 51,5% и 15,0% у мальчиков (n=284), 49,8% и 19,4% – у девочек (n=366), различие недостоверно (p>0,05). Причём, 98,6% составили нарушения осанки и сколиозы 1 степени, лишь 1,4% – сколиоз 2 степени, а сколиоз 3 степени у мальчиков отсутствовал. У девочек нарушения осанки и сколиозы 1 степени составили 94,6%, 2 степени – 4,4%, 3 степени – 1,1%. По локализации подавляющее большинство – это сколиозы грудного отдела позвоночника. Информированность о наличии нарушения осанки и сколиоза у мальчиков составила 23,5%, а у девочек – 32,7%. Это значит, что основная масса учащихся (71,8%) не знала о наличии у них этой патологии и не предпринимала мер по коррекции. По-видимому, это была одна из причин нарастания частоты сколиозов в более старших классах.

При оценке малых аномалий развития (МАР) у юношей и девушек обращало внимание, что их общее число достоверно преобладало среди детей и подростков мужского пола (табл. 2). Так, отмечено преобладание у юношей следующих МАР: долихоцефалия, глубоко посаженные глаза, гипертелоризм (p<0,05), готическое нёбо, оттопыренные уши (p<0,001), большие уши, О-образное искривление ног, сандалевидная щель (p<0,001), 2 палец стопы больше 1 пальца, «полая» стопа, расширение пупочного кольца (p<0,001). Та же тенденция отмечалась в отношении патологии кожи: у мальчиков чаще встречались гиперэластичность кожи, бархатистая кожа, просвечивающая кожа, стрии на коже и шов в виде папиросной бумажки.

У девушек чаще встречались такие МАР как третий тип мочки уха (p<0,05), неправильный рост зубов (p<0,05) и девиация локтевых суставов (p<0,001). Причиной этого служил, по-видимому, нестабильный гормональный фон растущего организма [1], колебания соотношения андрогенов и эстрогенов, гипоэстрогения, что значительно влияло на скорость и качество синтеза коллагена.

При оценке гипермобильности суставов по половому признаку отмечено явное преобладание лёгких (1-3 балла), умеренных (4-6 баллов) и выраженных (7-9 баллов) степеней у девочек (p<0,05) по сравнению с мальчиками. Гипермобильность суставов всех степеней встречались в 1,8 раза чаще у девушек, чем у юношей того же возраста. У юношей же достоверно преобладала мобильность от 1 до 3 баллов (p<0,001). Влияние половых гормонов на этот процесс достаточно изучено. Так, андрогены стимулируют фибропластические реакции, ускоряя синтез соединительной ткани, её большую прочность и меньшую растяжимость, а эстрогены, напротив, стимулируя преждевременное созревание фибробластов и их быстрое разрушение, способствуют продукции легко растворимого, растяжимого коллагена.

Таблица 3

Частота маловыраженной и выраженной ДСТ у детей и подростков Омских школ в возрастных категориях с периодом в год (n=508)

Возрастные категории Маловыраженная ДСТ Выраженная ДСТ
7-8 лет 8 (1,8%) 0
8-9 лет 14 (3,1%) 1 (2,2%)
9-10 лет 9 (2,0%) 0
10-11 лет 29 (6,4%) 1 (2,2%)
11-12 лет 21 (4,6%) 3 (6,5%)
12-13 лет 64 (14,0%) 5 (4,3%)
13-14 лет 85 (18,6%) 7 (15,2%)
14-15 лет 71 (15,6%) 9 (19,6%)
15-16 лет 73 (16,0%) 13 (26,1%)
16-17 лет 82 (18,0%) 11 (23,9%)
Всего: 508 (100,0%) 456 (100,0%) 52 (100,0%)

Выраженность фенотипических (костно-мышечных и кожных) соединительно-тканных проявлений ДСТ у детей и подростков обследованных школ позволило выделить лиц с различной степенью ДСТ в возрастных категориях от 7 до 17 лет. Маловыраженная ДСТ выявлена у 48,0% обследованных, выраженная – у 5,5% детей и подростков (табл. 3). При анализе встречаемости ДСТ в возрастных категориях установлено, что максимальный процент выявляемости маловыраженной и выраженной ДСТ приходился на возраст от 13 до 17 лет.

Для оценки степени прогредиентности признаков ДСТ и МАР во времени был проведен анализ «прироста частоты» выявляемости признаков от возраста 7–8 лет к подростковому (16-17 лет) в динамике (табл. 4). Было выявлено, что «прирост» признаков ДСТ от возраста 7-8 лет к подростковому (16-17 лет) составил от 20% до 2050%, в среднем 319,91%. Только отдельные признаки имели регресс в подростковом возрасте (гипермобильность суставов, расширение пупочного кольца), а другие не меняли частоту (брахидактилия, короткая уздечка языка, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость, плоско-вальгусная деформация стоп).

Таблица 4
Возрастная динамика признаков ДСТ от 7-8 к 16-17 годам

Признаки ДСТ Частота признаков ДСТ
Дети 7-8 лет (n=80) Подростки, 16-17 лет (n=80)
ИМТ ≤ 17,0 11,25 32,5
Долихостеномелия 18,75 22,5
Гипермобильность суставов 4─9 баллов по Beihgton и Horan 50 26,25
Арахнодактилия 18,75 23,5
Брахидактилия 16,25 16,25
Кифосколиоз позвоночника 1,25 2,5
Нарушение осанки и сколиоз позвоночника 1 степени 5 52,5
Синдром «прямая спина» 16,25 19
Воронкообразная ДГК 15 17,5
КДГК 3,75 17
Расширение пупочного кольца 3,75 2,5
Пупочная грыжа 3,75 5
Дисплазия тазобедренных суставов 8,75 8,75
Х- и О-образное искривление ног 3,75 6,25
Косолапость 2,5 2,5
Плоско-вальгусная деформация стоп 3,75 3,75
Плоскостопие продольное 5 45,75
Миопия 2,5 53,75
Астигматизм 1,25 10,75
Аномально расположенные хорды левого желудочка по ЭХОКГ 31,25 81,25
Пролапс митрального клапана (ПМК)