Викторова Инна Анатольевна

Сравнительная оценка психо-эмоционального статуса подростков с ДСТ при При сравнении групп детей и подростков с ДСТ и без таковой было выявлено, что количество различных жалоб со стороны органов и систем было выше среди лиц с ДСТ. Выделены «патогномоничные для ДСТ» клинические синдромы (табл. 5): сниженный ИМТ<17, гипервентиляционный синдром (у лиц с ДСТ в 4 раза чаще), аритмический и астенический синдромы (в 2 раза чаще), артериальная гипотензия (более чем в 2 раза чаще). Частота нарушений сна, а также синкопальных и пресинкопальных состояний в группе детей и подростков с ДСТ была почти в 2 раза выше, чем у обследованных без ДСТ. Гастралгические и диспепсические жалобы достоверно чаще имели обследованные с ДСТ. Дети и подростки с признаками ДСТ чаще болели респираторными заболеваниями и обращались к врачам в течение последнего года (39,8% против 32,0%). Больший процент из них имел плохую успеваемость в школе (табл. 5).


Таблица 5
Клинические синдромы и жалобы детей и подростков с дисплазией соединительной ткани и без таковой

Клинические проявления 1 группа (n=508) с ДСТ 2 группа (n=442) без ДСТ
Астенический синдром 66,0% (n=335) 33,0% (n=146)***
Косметический синдром 49,0% (n=249) 7,7% (n=34)***
Ипохондрический синдром 11,0% (n=56) 6,1% (n=27)**
Частые головные боли 9,5% (n=48) 7,5% (n=33)
Кардиалгический синдром 37,0% (n=188) 23,1% (n=102)*
Аритмический синдром (сердцебиения или перебои в работе сердца) 12,2% (n=62) 5,0% (n=22)**
Пресинкопальные и синкопальные состояния 3,9% (n=20) 2,0% (n=9)*
Гипервентиляционный синдром 21,3% (n=108) 5,2% (n=23)**
Частые респираторные заболевания (ежеквартально) 16,9% (n=86) 12,9% (n=57)
Хронические ЛОР-заболевания 12,2% (n=62) 7,7% (n=34)*
Частый герпес 7,3% (n=37) 10,6% (n=47)
Геморрагический синдром (кровоизлияния на коже, кровоточивость десен, ректальные, носовые кровотечения) 4,7% (n=24) 2,9% (n=13)
Эпизоды дорсалгий в анамнезе 45,1% (n=229) 39,4% (n=174)
- из них цервикалгии 17,9% (n=91) 15,2% (n=67)
- из них торакалгии 10,4% (n=53) 7,1% (n=30)
- из них люмбалгии 16,7% (n=85) 17,4% (n=77)
Рецидивирующие полиартралгии 9,1% (n=46) 6,1% (n=27)
Боли, утомляемость стоп 7,3% (n=37) 2,9% (n=13)
Нарушение сна 5,7% (n=29) 2,9% (n=13)
Снижение аппетита 7,3% (n=37) 7,7% (n=34)
Чрезмерная худоба (ИМТ < 17) 31,3% (n=159) 2,3% (n=10) ***
Артериальная гипотензия: АД < 90/70 мм рт.ст 49,0% (n=249) 16,5% (n=73)*
Плохая успеваемость в школе 14,8% (n=75) 10,6% (n=47)*
Гастралгический синдром (повторяющиеся боли в животе различной локализации) 20,7% (n=105) 12,0% (n=53)*
Синдром диспепсии (раннее насыщение, переполнение в животе после еды) 19,3% (n=98) 15,4% (n=68)
Средняя частота обращений к врачам за год по всем поводам 5,9±1,8 3,2±2,1

Примечание: * – р <0,05, ** – р < 0,01, *** – р < 0,001 – статистическая значимость различий по критерию χ 2.

Астенический синдром. Особенностью субъективного статуса школьников с ДСТ являлось преимущество астенических жалоб (66,0%). Наиболее универсальны из них: повышенная утомляемость (52%), вялость (28%), общая слабость (61%), особенно по утрам, раздражительность (18%), быстрая истощаемость (49%), трудность сосредоточения и концентрации внимания (28%), снижение работоспособности (17%), снижение памяти (51%), плохой сон (26%) и другие. Высокая корреляционная связь обнаружена с артериальной гипотензией (rs=0,84, p<0,001).

Косметический синдром. Вторыми по частоте встречаемости среди обследованных с ДСТ являлись «косметические» жалобы (49,0%). Их беспокоили необычная форма головы (2%), седловидный или горбатый нос (3%), изменение размеров нижней челюсти (2%), неправильный рост зубов (38%), короткая или очень длинная шея (10%), кривошея (2%), деформация грудной клетки (4%), выпирающие ключицы или лопатки (4%), искривление позвоночника (7%), косолапость (2%), Х-образные или О-образные ноги (3%), большие торчащие уши (1%), варикозно расширенные вены на конечностях (1%), обезображивающие рубцы (1%), вялая кожа (13%).

Косметический синдром подтверждался выявляемыми при осмотре у 100% пациентов с ДСТ малыми аномалиями развития. Малые аномалии развития (МАР) являлись индикатором нарушенного морфогенеза, повреждений эмбриональной дифференцировки в результате как генетических, так и экзогенных пренатальных воздействий [7]. Количество МАР у обследованных с ДСТ колебалось от 1 до 9, причем подавляющее большинство (92%) пациентов имело 1-5 микроаномалий. У 94% детей и подростков без признаков ДСТ определялось от 0 до 4 микроаномалий. Среднее количество МАР у лиц с ДСТ достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,001).

Наличие МАР и диспластикозависимых изменений, особенно опорно-двигательного аппарата, являлись существенным косметическим дефектом, трудно скрываемым под одеждой. Некоторые дети и подростки тяжело переживали свои недостатки, тщательно скрывали их, что служило причиной формирования характерологических особенностей данной группы обследованных. Большинство из этих подростков замкнуты, необщительны, трудно вступали в контакт. Это затрудняло их социальную адаптацию, могло препятствовать созданию семьи. Скелетные деформации являлись причиной ограничения активного образа жизни детей и подростков, ограничивали профессиональный выбор, вероятность благоприятного трудового прогноза.

Синдром гипермобильности суставов. Достаточно часто среди подростков с ДСТ отмечались жалобы на боли в суставах – 9,1% против 6,1% у подростков без ДСТ. Обычно боли провоцировались простудными заболеваниями, интоксикациями, метеоусловиями, изменениями гормонального состояния (менструация). Гипермобильность суставов – симптом, которому не придавалось значения в жизни большинства подростков до настоящего обследования. Максимальная гипермобильность суставов наблюдалась в возрасте 13-14 лет (85%).

Гипермобильность в области позвоночника вела к формированию функционального болевого синдрома (табл. 6) с характерной анамнестической и объективной клинической картиной [8]. Слабость связочных структур при повторных чрезмерных статико-кинетических нагрузках вызывала боль в различных отделах позвоночника: цервикалгии (17,9%), торакалгии (10,4%), люмбалгии (16,7%). Особенностями вертеброгенной симптоматики при гипермобильном синдроме являлись ночные и утренние боли в шейном и поясничном отделах позвоночника (59,5%), усиление боли при ходьбе по асфальту (30,2%), при длительном удержании позы в неудобном положении (57,9%). Патология воспринимающего аппарата со снижением порога болевой чувствительности – наиболее вероятная причина усиления алгических симптомов [8].

Патология стопы проявлялась болями в подошве, в центре свода стопы, на тыле стопы в центральной части, под внутренней и наружной лодыжками, между головками предплюсневых костей. Обычно боли нарастали к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевали после отдыха (n=37). Нередко наблюдалась пастозность стоп, отечность в области наружной лодыжки (n=29). При исследовании у данных подростков наиболее часто встречалась поперечно-распластанная стопа (поперечное плоскостопие, 52%). В 1/5 случаев она сочеталась с отклонением 1 пальца кнаружи (hallus valgus). Как результат изменения биомеханики, перенапряжения мышц и фасций, компенсаторного гиперлордоза у этих подростков отмечались боли в мышцах голени, в коленном и тазобедренном суставах, в бедре, области поясницы (n=12).

«Полая стопа» выявлялась в 0,6% случаев, из них в 2/3 в сочетании с hallus valgus. Боли под головками средних плюсневых костей (n=15), невозможность подобрать обувь (n=8) доставляла значительное беспокойство подросткам и их родственникам. Наличие патологии стопы ограничивало возможность физического развития подростка с ДСТ, формировало определенный стереотип жизни, усугубляло психо-социальные проблемы.
Основными механизмами адаптации организма к экзогенным и эндогенным воздействиям являются: центральная нервная система, ее вегетативный отдел, в частности, гипоталамо-гипофизарная и симпатико-адреналовая системы. Поэтому важным аспектом являлось исследование надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. Обилие субъективной симптоматики у подростков с ДСТ, по нашему предположению, могло быть связано с особенностями вегетативного тонуса, реагирования и обеспечения.

При сравнении общего исходного вегетативного тонуса (табл. 6) достоверно преобладала симпатическая система у подростков с ДСТ по сравнению с недиспластиками. При подсчете количества лиц с симпатикотонией среди подростков с признаками ДСТ оно составило 78,2%, с ваготонией – 18,3%, а смешанный тонус встречался у 3,5% подростков.

Таблица 6
Исходный вегетативный тонус, рассчитанный по таблицам А.М. Вейна как Рс и Рп, выраженный в процентах у подростков с ДСТ и без таковой

Исходный вегетативный тонус Подростки с ДСТ Подростки без ДСТ (n=442) Статистическая значимость различий
(n=508)
Симпатический тонус, Рс 58,7±3,4 49,6±2,8 р<0,05
Парасимпатический тонус, Рп 42,5±2,6 50,5±3,3 p>0,05

При оценке признаков вегетативной дисфункции (субъективных и объективных) было выявлено, что среди подростков с ДСТ более 15 баллов по субъективным симптомам набрали 68,0% по сравнению с подростками без ДСТ – 53,0% (р=0,000). Причем из максимального количества баллов, равных 71, подростки с ДСТ имели достоверно больший средний балл, чем подростки без ДСТ (табл. 7).

Таблица 7
Субъективные и объективные признаки вегетативной дисфункции, рассчитанные по таблицам А.М. Вейна и выраженные в процентах, у подростков с ДСТ и без таковой

Признаки вегетативной дисфункции Подростки с ДСТ Подростки без ДСТ (n=442) Статистическая значимость различий
(n=508)
Частота субъективных симптомов 68,00% 53,00% χ2=4,101, р=0,043
Среднее количество баллов по субъек-тивным симптомам (максимальное 71) 29,7±4,4 17,8±3,5 t=2,12, p<0,05
Частота объективных симптомов 72,10% 58,00% χ2=20,251, р=0,000
Среднее количество баллов по объек-тивным симптомам (максимальное 89) 34,6±3,8 25,1±2,3 t=2,14, р <0,05

Оценивая объективные симптомы вегетативной дисфункции, отмечено, что 25 и более баллов встречалось у большего числа обследованных детей и подростков с ДСТ по сравнению с группой без ДСТ (табл. 7). Из общего максимального числа баллов, равных 89 при характеристике вегетативной дисфункции, дети и подростки с ДСТ набрали статистически значимо большее количество баллов по сравнению со второй группой.

Расчет вегетативного индекса Кердо (ВИК) объективно показал наличие симпатикотонии у большинства детей и подростков с ДСТ (табл. 8).

Выявленное у пациентов с ДСТ преобладающее функционирование симпатического отдела вегетативной нервной системы, по нашему мнению, поддерживало длительное сохранение "рабочего режима" сердечно-сосудистой системой и свидетельствовало о неэкономном режиме работы сердца и сосудов, который мог приводить к раннему утомлению миокарда и ухудшению его трофики. В условиях нервно-эмоциональных и физических нагрузок у лиц с ДСТ нарушения адаптационных возможностей кардиоваскулярной системы являлись потенциально опасным в развитии различных патологических состояний (нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия и др.).

Таблица 8
Вегетативный тонус, рассчитанный по вегетативному индексу Кердо, у детей и подростков с ДСТ и без таковой

Исходный вегетативный тонус Дети и подростки с ДСТ (n=508) Дети и подростки без ДСТ (n=442) Статистическая значимость различий
Положительный ВИК 393 (77,4%) 234 (55,0%) χ2=52,515, р=0,000
(симпатикотония)
Отрицательный ВИК 89 (17,5%) 133 (30,1%) χ2=20,161, р=0,000
(ваготония)
ВИК=0 (эйтония) 25 (5,0%) 66 (15,0%) χ2=26,204, р=0,000

По соотношению частоты сердечных сокращений и частоты дыхания изучены межсистемные отношения респираторной и кардиальной систем у подростков с ДСТ и без таковой (табл. 9). Выявлено, что коэффициент Хильдебранта (ЧСС/ЧД) у детей и подростков с ДСТ чаще оказался выходящим за пределы нормальных значений.

Дискоординация вегетативного обеспечения респираторной и кардиальной систем была явной в группе детей и подростков с ДСТ, так как имелись достоверные различия во всех диапазонах как по одностороннему, так и по двустороннему критерию uр (табл. 9). Это означало, что в указанных диапазонах признака достоверные различия касались также формы распределений.

Нарушенные межсистемные отношения между респираторной и кардиальной системами, вегетативная дисфункция на кардиальном уровне обусловливали разнообразие и обилие субъективной симптоматики: количество субъективных симптомов напрямую зависело от выраженности вегетативной дисфункции (rs=0,66, p<0,05). Корреляционный анализ показал, что выраженность ДСТ и вегетативная дисфункция напрямую зависимые факторы (rs=0,86, p<0,05). Отсюда вытекала основная задача программ реабилитации этих пациентов: нормализация вегетативного тонуса, реагирования и обеспечения.

Таблица 9
Показатель межсистемных отношений респираторной и кардиальной систем у подростков с ДСТ и без таковой, рассчитанный по коэффициенту Хильдебранта

Подростки с ДСТ Подростки без ДСТ Достоверность
Диапазоны признака (n=508) (n=442) различий в диапазонах
Частость 1 φ1 Частость 2 φ2 р, Р,
односто- двусто-
ронний ронний
2,7 и менее 35,00% 1,266 19,90% 0,925 0,0001 0,0002
2,8-4,9 30,00% 1,159 57,00% 1,711 0,0001 0,0002
5,0 и более 35,00% 1266 23,10% 1,003 0,0001 0,0002

Примечание. Достоверность различий рассчитана по методу углового преобразования Фишера.

При помощи 8-цветового теста Люшера показала статистически значимые различия между двумя сравниваемыми группами по фактору тревожности, фактору нестабильности выбора, фактору работоспособности. Учитывая вариабельность полученных показателей, обработку полученных данных проводили при помощи непараметрического критерия Вилкоксона – Манна – Уитни U (табл. 10).

Таблица 10
Сравнительная оценка результатов обследования при помощи цветового теста М. Люшера в группах подростков с ДСТ и без таковой

Параметр Подростки с ДСТ Подростки без ДСТ Статистическая значимость различий
Мода Диапазон Мода Диапазон
Фактор тревожности 34,3 1,21 – 62,04 29,17 4,12 – 58,47 < 0,05
Отклонение от аутогенной нормы 51,01 31,25 – 84,38 52,36 34,75 – 90,78 > 0,05
Фактор нестабильности выбора 38,51 3,25 – 81,37 30,25 1,02 – 73,08 < 0,05
Фактор работоспособности 42,25 12,67 – 85,33 50,67 11,67 – 90,81 < 0,05

Полученные результаты свидетельствовали, что психо-эмоциональный статус подростков с ДСТ являлся более нестабильным и, по-видимому, имел определённое значение в прогрессировании полиорганных субъективных симптомов.

Патогенез основных клинических симптомов при ДСТ, в частности, вегетативных связан с хроническим дефицитом ионов магния [4, 5]. Известно также, что ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген. Это ведет к нарушению формирования соединительной ткани с хаотичным расположением волокон коллагена при морфологическом исследовании [3], а, возможно, прогрессированию соединительно-тканных нарушений.

Была отобрана группа подростков (средний возраст 15,1±0,9 лет) с признаками ДСТ и выраженными проявлениями вегетативной дисфункции, а также психо-эмоциональными нарушениями (n=40). Им проводилось лечение препаратом магнерот в дозе 2 таблетки 3 раза в день первые 7 дней, последующие дни по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении 4 недель. Магнезиуморотат, который был выбран нами для коррекции выявленных нарушений, соединяет в себе кардиопротективные свойства магния и оротовой кислоты. Оротовая кислота стабилизирует, благодаря усиленному образованию пиримидиннуклеотидов обменные процессы в клетках сердечной и скелетных мышц и благодаря этому снижает потерю магния. После курса лечения подросткам проводилось повторная оценка субъективной симптоматики, вегетативного тонуса по таблицам А.М. Вейна, ВИК, индекса Хильдебранта.

После курса лечения магнезиуморотатом отмечались положительно направленные изменения субъективного статуса у 32 подростков (80 %), у восьми – без улучшения (20 %). Положительным результатом лечения являлось нивелирование дефицита массы тела у 5 подростков и увеличение его у семи пролеченных.
При оценке вегетативной дисфункции по таблицам А.М. Вейна у подростков двух групп отмечена положительная динамика в группе наблюдения и отсутствие таковой в группе сравнения. Так, частота субъективных и объективных симптомов уменьшилась в группе наблюдения по сравнению со второй группой (табл. 11). По количеству симптомов вегетативной дисфункции отмечена лишь положительная тенденция в группе наблюдения.

Таблица 11
Субъективные и объективные признаки вегетативной дисфункции, рассчитанные по таблицам А.М. Вейна, у подростков с ДСТ в группе наблюдения после лечения препаратом «Магнерот» и группе сравнения

Признаки вегетативной дисфункции Группа наблюдения Группа сравнения Статистическая значимость различий
Частота субъективных симптомов 57,5% (n=23) 80,0% (n=32) χ2=3,724, р=0,054
Среднее количество баллов по субъективным симптомам (max 71) 24,4±3,3 28,6±3,1 t=0,93, p>0,05
Частота объективных симптомов 62,5% (n=25) 82,5% (n=33) χ2=3,072, р=0,080
Среднее количество баллов по объективным симптомам (max 89) 27,1±3,3 34,4±3,7 t=1,47, р >0,05

При сравнении вегетативного индекса Кердо (ВИК) в группе наблюдения в динамике было выявлено, что симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему подростков после завершения курса лечения препаратом магнерот уменьшились (табл. 12), но преобладание симпатического тонуса всё равно отмечалось в этой группе. Среди школьников группы наблюдения по завершению лечения появилось достоверно больше подростков с эйтонией. Подобных тенденций в группе сравнения не отмечалось.

При оценке психо-эмоционального статуса детей в двух группах ДСТ при помощи 8-цветового теста Люшера получена значительная вариабельность показателей, поэтому обработку полученных данных проводили при помощи непараметрического критерия Вилкоксона – Манна – Уитни (U) (табл. 13).

Таблица 12
Вегетативный тонус, рассчитанный по вегетативному индексу Кердо у подростков с ДСТ группы наблюдения до и после лечения оротатом магния

Показатели исходного вегетативного тонуса Группа наблюдения (n=40) Группа сравнения (n=40)
Исходные данные После лечения