У всьому світі, коли потреби поранених або хворих пацієнтів переважають можливості місцевих клінік та лікарень, термінова евакуація повітряним транспортом до найближчого обладнаного медичного закладу стає вирішенням проблеми та запорукою збереження життя.

Міжнародна авіамедична евакуаційна галузь розвивається частково через дві сучасні тенденції: підвищення кількості подорожей до регіонів, яким властиві дорожні травми та інфекційні хвороби, але надійна медична допомога відсутня, а також підвищення кількості мандрівників, схильних до травм або хвороб через похилий вік або медичні причини. 

Приблизно всі міжнародні мандрівники, навіть ті, що старші за віком, або мають хронічні хвороби, здатні успішно здійснити свої подорожі. Менше ніж 0.5% мандрівників вимагають медичної евакуації. Проте, в ситуації, коли від 1 до 2 мільярдів людей подорожують повітряним транспортом щороку, навіть невеликий процент важких медичних випадків перетворюються в тисячі щорічних міжнародних авіамедичних евакуацій.

Клінічні підстави.

Показники

Стан здоров’я, що часто вимагає транспортування, відображає фактори ризику населення як рідної країни мандрівника, так і країн призначення. Для міжнародної евакуації найбільш загальні захворювання включають неврологічні та ортопедичні ускладнення дорожніх травм, гострі коронарні синдроми, інфекції, що не реагують на доступну терапію, та ускладнення вагітності. Більш детальний перелік показників був складений лікарями Національної Асоціації Невідкладної Допомоги. Він був розроблений у відповідь на дискусії щодо доречності використання авіаційного медичного транспорту в Сполучених Штатах, де евакуація з місця пригоди до лікарні є набагато поширенішою, ніж в країнах, що розвиваються.

Рішення щодо евакуації

Міжнародна авіамедична евакуація починається, коли лікар, знайомий з місцевою медичною системою, визначає, що потреби пацієнта перевищують наявні ресурси. Якщо медичне захворювання та додаткові проблеми, що можуть виникнути в зв’язку з евакуацією, є стерпними, повинна здійснюватись негайна евакуація. При серцевих, неврологічних, ортопедичних, хірургічно виліковних та акушерських захворюваннях найбільш вірогідно допоможе негайна евакуація. При гострому психозі та незначних захворюваннях – таких як набряк легенів, алкогольний синдром та неконтрольовані конвульсії – користь від переміщення хворого невелика, і такі захворювання особливо важко контролювати в літаку. При таких захворюваннях евакуація повинна бути відкладена.

Евакуація пацієнтів, захворювання яких є менш серйозними, є необхідною у випадках, коли вони потребують госпіталізації в умовах, в яких дотримання загальних заходів безпеки не є надійним (наприклад, відсутні умивальник та рукавички), не дотримуються заходи гігієни, або відсутні необхідні спеціалісти або спеціальне обладнання (наприклад, ортопедична апаратура для крупних пацієнтів), що може створити зайві ускладнення, яких можна уникнути шляхом переїзду до забезпеченого персоналом та обладнанням центру.

Через те, що кров не є експортним товаром в будь-якій країні, вчасне перевезення пацієнта з ризиком кровотечі (наприклад, від ектопічної вагітності) до закладу, в якому є повноцінний і надійний банк крові, може відвернути трагедію. Це особливо стосується регіону Африки на південь від Сахари, де безпека запасів крові може бути під сумнівом, а також в Південно-східній Азії, де не завжди є в наявності кров певного резус-фактору.

Евакуація також виправдана, коли важливі ліки не відповідають стандарту, вірогідно підроблені або не є в наявності через перерви в постачанні, місцеве законодавство, або стандарти лікування. Ми здійснювали евакуацію, коли внутрішньовенний ацикловір неможливо було придбати, через регуляторні обмеження, і для знеболювання після важкої абдомінальної операції, в ситуації, коли місцеві стандарти віддавали перевагу ацетамінофену замість опіатів.

Організація евакуації

Після визначення того, що перевезення є необхідним, консультуючий лікар може направити пацієнтів до міжнародної евакуаційної компанії, яка утримує клініку в країні або регіоні проживання пацієнта, інформувати приватну міжнародну авіаційну амбулаторну службу в країні проживання пацієнта, або зв’язатись з асистентською компанією. Перші дві служби віддають перевагу використанню спеціально обладнаних авіаційних амбулаторій. Регіональні евакуаційні компанії мають у власності або орендують літак, який може бути відправлений за декілька годин. З навченим персоналом, організаційним досвідом та існуючою системою лікарень, такі літаки є найкращим варіантом перевезення у випадках, коли час є критичним.

Приватні повітряні амбулаторії можуть здійснювати перевезення пацієнтів «від ліжка до ліжка» в будь-яких країнах, що надають повітряний шлях та до будь-якого місця призначення, що має безпечну злітну смугу. Літаки, які використовують такі компанії, найчастіше утримуються в розвинених країнах, таким чином вони не є доступними для негайних міжнародних перевезень. Такі послуги є корисними у випадках, коли пацієнтам необхідне особливе лікування, таке як трансплантація органів, що проводиться лише в декількох місцях на Землі. Залучаючи ресурси крупних медичних центів, вони можуть включити медичний персонал будь-якої спеціалізації, хоча найчастіше вони подорожують зі спеціально навченим молодшим медичним персоналом.

Найбільш постраждалі мандрівники користуються континентальними або всесвітніми асистентськими компаніями для організації переїзду до найближчого медичного центру. Такі компанії наймають медичних директорів, що координують плани з лікування та перевезення з лікарем пацієнта та з лікарями в лікарні, що приймає пацієнта. Асистентські компанії найчастіше залучають комерційні авіалінії до авіамедичної евакуації.

Перевагою використання комерційного авіатранспорту є порівняно низька вартість, довша дальність польоту, що знижує час перевезення через відсутність зупинок для дозаправлень,  менша кількість зльотів та посадок, що дозволяє уникнути погіршення стану пацієнта, наприклад, з травмою хребта. За межами Сполучених Штатів більшість авіаліній здійснюють перевезення пацієнтів, за виключенням випадків, коли надання такої послуги може потягнути за собою відхилення від курсу літака, або зашкодити іншим пасажирам, або пошкодити сам літак.

На базі запитів страхувальників туристів виявляється, що більшість міжнародних авіамедичних евакуацій здійснюється з використанням комерційних літаків. Досвід транспортування комерційним авіатранспортом пацієнтів, що користуються апаратом штучного дихання, очікуючи трансплантації легенів, або тих, що хворі на гострий гепатит, що вимагає пересадки печінки, продемонстрували безпеку та технічну можливість такого підходу.

Авіалінії розміщують закріплених на носилках пацієнтів в задній частині літака для полегшення завантаження та для мінімізації взаємодії з екіпажем та іншими пасажирами. Носилки розміщуються на шести сидіннях, що висунуті вперед, навколо пацієнта навішується штора для забезпечення приватності,  медична евакуаційна бригада розміщується на місцях через прохід від пацієнта. Для дальніх перельотів з важкохворими пацієнтами на борту також може знаходиться евакуаційна знеболювальна бригада. Деякі авіалінії надають доступ до електричної системи літака, інші - забороняють використання електричної системи для медичного обладнання. 

Звичайно авіаційні екіпажі дозволяють тимчасові переробки відділень для ручного багажу для розміщення внутрішньовенних систем, графіків відкачування рідини або медичні схем. Американські комерційні авіалінії мають обмежені схеми для важкохворих пацієнтів, а у деяких контрактах по перевезеннях прописана заборона перевезення пацієнтів, які лежать на носилках, або тих, що не можуть сидіти прямо на сидінні, або дотримуватись інструкцій по безпеці. Ця відмова у перевезенні пацієнтів призвела до переходу великої частини авіамедичного руху в напрямку Сполучених Штатів (і практично всі внутрішні евакуації) до приватних авіаційних амбулаторій та зменшило кількість варіантів вибору для американців за кордоном.

Пацієнти евакуюються до найближчого наявного закладу, що відповідає їх потребам. Всі поранені громадяни США в Центральній Америці можуть бути транспортовані безпосередньо до Сполучених Штатів, в той час як в центральному Китаї пацієнт буде евакуйований до медичного центу в Азії та, після лікування та видужання, повернений до Сполучених Штатів.

Таблиця 1. Медичні захворювання, що можуть вимагати авіамедичної евакуації 

Гострі неврологічні, васкулярні, хірургічні або серцеві випадки, що вимагають вчасного втручання. 
Критичний стан пацієнтів з порушенням  гемодинамічної або респіраторної функції. 
Критичний стан пацієнтів з акушерськими проблемами, час транспортування яких повинен бути мінімальним для запобігання ускладненням з боку пацієнта або плоду. 
Критичний стан неонатальних або педіатричних пацієнтів з ускладненими геодинамічними або респіраторними функціями,  метаболічним ацидозом більш ніж через 2 години після народження, сепсисом або менінгітом. 
Електролітний дисбаланс та гостре отруєння, що вимагає негайного втручання задля збереження життя. Відмова органу, що вимагає трансплантації. 

Останній крок, що називається авіамедичною репатріацією, наразі найчастіше здійснюється із залученням авіа амбулаторії.

Забезпечення персоналом

Не існує федеральних або міжнародних стандартів щодо кваліфікації екіпажу. Звичайно лікарі швидкої допомоги з західних країн здійснюють міжнародні перевезення, тому що вони найчастіше працюють в міжнародних клініках та мають паспорти, що дозволяє їм в’їзд до країн, до яких здійснюється перевезення. Звичайно лікарі залучаються до міжнародних евакуацій з врахуванням серйозності травми або хвороби пацієнта, що перевозиться, та вірогідності виникнення додаткових медичних ризиків та ускладнень з боку пацієнта. Лікарі також є вкрай необхідними під час надзвичайних переговорів з лікарями приймаючої сторони та цивільними установами та під час вирішення несподіваних бюрократичних проблем. 

Обладнання

Евакуаційне обладнання, ліки та електричні прилади пристосовані до специфічних потреб кожного виду транспорту. Під час планування необхідно забезпечити можливість доступу до кисню та до електричного струму. Їх споживання сильно зросте у випадку, якщо стан пацієнту, підключеного до вентиляції легенів, погіршиться. Незаплановані затримки через погодні або механічні  умови ще більше виснажують запаси. Резервні ємкості з киснем, електричні конвертори та запасні батареї можуть відвернути катастрофічні перебої.

Проблеми та помилки

Ключем до успішної авіамедичної евакуації є планування та реагування на найменші погіршення стану, що потребують термінового транспортування, та на обставини, викликані авіаційними умовами. Протипоказання до авіамедичної евакуації повинні бути оцінені відповідно до ризиків лікування, що проводиться, але імпульсивне бажання негайної евакуації повинно бути збалансоване врахуванням ризиків, притаманним евакуації. Два основні стреси, які вражають людину на висоті - гіпоксія та збільшення об’єму газу в порожнинах тіла. Фізіологічні реакції на будь-які з цих факторів можуть бути негайними та загрожувати життю.

Гіпоксія

Гіпоксія виникає, коли кількість та рівень розширення кисню через поверхні мембрани знижується через збільшення висоти. Тиск в сучасних пасажирських літаках підтримується на рівні, що дорівнює від 5000 до 8000 футів над рівнем моря. На цьому рівні пасажири без серйозних медичних проблем звичайно  мають насиченість киснем від 94 до 95%, але у пацієнтів з низьким рівнем кровопостачання, рівень насиченості киснем може впасти до критичного.

Гіпоксію можна запобігти шляхом додаткового постачання кисню, вентиляції легенів, переливання крові до польоту пацієнтам з анемією, а також використання повітряних шляхів з найменшою висотою. Пацієнти з важкими легеневими хворобами були безпечно перевезені на довгі відстані на висоті, на якій звичайно літають комерційні літаки. Проте, небезпеки, пов’язані з висотою, турбують найбільше. Отже, багато легеневих захворювань, включаючи астматичний пароксизм або спалах хронічного обструктивного пульмонологічного захворювання, повинні лікуватись в місцевих лікарнях, з подальшою евакуацією після стабілізації стану пацієнта.

На відміну від пульмонологічних захворювань, кардіологічна ішемія, що може потягнути інфаркт, вимагає термінового перевезення до спеціалізованої установи. Додатковий кисень з подальшим постійним моніторингом реакції є важливим для уникнення гіпоксії, викликаної висотою, та подальшої ішемії. Не зважаючи на високу захворюваність та смертність, притаманну гострим коронарним синдромам, навіть пацієнти з гострою коронарною обструкцією звичайно добре переносять авіамедичну евакуацію.

Таблиця 2. Примірний перелік обладнання для авіамедичної евакуації

Носилки
Матрац
Постільні білизна, ковдра, рушники
Затулки в вуха для пацієнта
Електрокардіографічне обладнання
Монітори кровяного тиску, включаючи електронний монітор з рідкокристалічним дисплеєм
Капнограф
Оксиметр
Термометри
Дефібрилятор з прокладками  
Зовнішній кардіостимулятор
Шийний корсет
Імобілайзери при переломах (не пневматичні шини)
Пересувна киснева установка з регулятором  
Запасні ємкості з киснем
Вентилятор, що можна використовувати на борту
Відсмоктувальний пристрій з катетерами та дренажем 
Трубки з конекторами 
Маски з клапаном
Носові канюлі
Системи нагнітання повітря 
Обладнання для інтубації
Ендотрахейні трубки
Орофарингіальні трубки
Набір для трахеотомії
Небулайзер
Назогастральні трубки 
Різак для дротів
Внутрішньовенні голки та трубки 
Внутрішньовенні рідини в пакетах (не в склі)
Прилад для інфузій (що не залежить від сили тяжіння)
Ендостальні голки 
Лабораторні набори 
Ембріональні монітори Доплера 
Набір для приймання пологів 
Набір для реанімації новонароджених  
Набори батарейок з запасними батарейками 
Інвертори струму для використання електричної мережі літака
Стільниковий телефон
Прибори для харчування та пацієнта та екіпажу
Аварійно-рятувальні засоби
Довідкові матеріали
Набір медикаментів з ліками для реанімації, нервозності, повітряної хвороби та особливих станів
Бинти та перев’язувальні матеріали
Набір для обробки ран
Рукавички
Малий хірургічний набір
Матеріал для очистки та дезинфекції
Судно
Система для утилізації шприців
Контейнери для сміття


Розширення газу

Розширення газу вважається основним проти показником для авіа медичних подорожей. Зміна від рівня моря до 8000 футів розширює обсяг газу в порожнинах приблизно на 35%. У вразливих пацієнтів це може викликати пневмоторакс, розходження операційних швів, внутрішньочерепні кровотечі та незворотні пошкодження очей. Тоді як гіпоксія може бути виявлена шляхом вимірювання тиску та послаблена введенням додаткового кисню, наслідки розширення газу важко виявити. Недавно перенесені операції та травми голови і грудної клітини є найбільш ризикованими. На землі затримання повітря може бути відслідковане, коли кровотеча або  догляд за раною привертають увагу лікаря. Контрольний перелік перед перельотом, що містить радіограму грудної клітини та обстеження черепу для всіх пацієнтів з травмами, може допомогти попередити декомпенсацію, викликану перельотом (Таблиця 4).

Вплив висоти посилює декомпресійну хворобу та емболію артеріального газу. Найкращим варіантом при цьому є евакуація на низькій висоті до найближчої рекомпресійної камери. На жаль, через питання безпеки, деякі країни забороняють цивільним літакам польоти на висоті нижче 15000 футів. Доставка переносної барокамери до пацієнта може бути альтернативою в такому випадку.

Таблиця 3. Протипоказання для авіамедичної евакуації

Абсолютні протипоказання
Небезпечні умови польоту, що визначається пілотом
Смертельний стан пацієнта 
Гостра інфекція або зараження с стадії, на якій можливе його поширення 
Агресивний або неконтрольований стан пацієнта (ризик для літака або екіпажу) 
Відносні протипоказання
Кардіопульмонологічний шок пацієнта
Пневмоторакс, за виключенням випадків зниження тиску шляхом введення трубки з клапаном Геймлиха
Декомпресійна хвороба
Артеріальна газова емболія
Кишкова непрохідність будь-якого походження (звичайно післяопераційна)
Грижа, що не може бути вправлена
Заворот кишок
Інвагінація кишок
Лапаротомія або  торакотомія у попередні 7 днів
Наявність внутрішньочерепного повітря 
Операція на очах у попередні 7-14 днів
Газова гангрена 
Інсульт у попередні 7 днів 
Важка анемія (гемоглобін <7.0 г/мл)
Важка втрата крові з гематокритом нижче 30%
Неконтрольована аритмія 
Інфаркт міокарду 
Серцева недостатність з  гострим набряком легенів 
Гостра фаза хронічної обструктивної легеневої хвороби 
Загострення астми
Гострий психоз
Деліріум
Травма хребта, якщо не імобілізована
Вагітність з близькими пологами


Інфекційні хвороби

Хоча звичайно подорожі здійснюються для того, щоб уникнути ізольованості від суспільства, вони в той же час є загальновідомим чинником інфекцій. Країни неохоче дають дозвіл на в’їзд мандрівникам з інфекційними хворобами, і це зрозуміло, а для хворих з деякими інфекційними хворобами необхідний дозвіл владних установ для перетину кордону. Відповідно до наказу, Підрозділ глобальної міграції та карантину Центрів контролю за хворобами та їх попередженням уповноважений проводити карантин пасажирів, що можуть мати одну з дев’ятьох інфекційних хвороб. (Таблиця 5)

Світова Організація Здоров’я надає подальшу інформацію щодо транспортування потенційно інфекційних матеріалів і методів інформування співробітників установ охорони здоров’я у випадках потенційних заразних інфекційних хвороб.

Для потенційно смертельних заразних хвороб, для яких невідомі засоби лікування, може використовуватись транзитний ізолятор в літаку з високим рівнем захисту. Авіамедичний ізоляційний підрозділ американського військового дослідного інституту інфекційних хвороб вводить в дію підрозділи, що використовують єдині в світі авіамедичні лабораторії з високим рівнем захисту. Запити щодо таких послуг передаються через місцеві та штатові департаменти охорони здоров’я (див. Додаток та повний текст цієї статті на www.nejm.org.)

Підготовка пацієнтів

В тих місцях, де варіант стабілізації стану пацієнта на місці не розглядається, а фізична безпека персоналу є додатковою проблемою, підготовка пацієнта перед перельотом фокусується на забезпеченні прохідності дихання, зупинці кровотечі та вправлення відкритих переломів. До всіх інших евакуацій треба підходити свідомо. Хоча пацієнти або їх родичі можуть наполягати на негайному відльоті, міжконтинентальні рейси не дотримуються обіцянки швидкого переходу до повного догляду.

Корпус літака побудований таким чином, що не дає можливості надання догляду, що надається у відділенні інтенсивного догляду, таким чином всі втручання, направлені на спасіння життя, та контрольні процедури (інтубація, знезаражування ран, введення внутрішньовенних катетерів), в яких, можливо, виникне необхідність під час польоту,  повинні бути проведені до перельоту, бажано в лікарні, з якої вивозять пацієнта.

Ретельна «упаковка» пацієнта перед польотом

Включаючи забезпечення прохідності дихальних шляхів, попередження чіпляння шнурів та трубок за конструкції літака; закріплення обладнання на стінах, сидіннях або носилках; та спінальна імобілізація у випадках травми шиї – знизить ризик травм, пов’язаних з перевезенням та турбулентністю.

Шуми на злітному полі та в літаку глушать звукові орієнтири, таким чином дуже корисним є використання капнографів або інших приладів для виявлення вуглекислого газу для підтвердження правильного розташування  інтубаційних трубок у випадку їх зміщення під час завантаження хворого або тряски під час польоту. Забезпечення комфорту та спокою пацієнта є важливими компонентами догляду. Пацієнти, що починають свою подорож в тропічному кліматі повинні бути захищеними від зміни температури всередині літака і при висадці. Якщо пацієнта супроводжує родич під час перельоту, це покращує зв’язок і спілкування з пацієнтом.

Посадка на комерційні рейси, подолання всіх труднощів завантаження лежачих хворих, забирає багато часу. Проходи між кріслами є дуже вузькими для стандартних носилок з колесами, таким чином пацієнти повинні переноситись на ковшових носилках або пересовуватись іншими методами. На завантажених рейсах забезпечення приватності пацієнта є важким, а явна присутність лікаря на трансокеанському рейсі часто тягне за собою прохання інших пасажирів щодо порад або догляду.

Евакуаційні лікарі часто повинні виконувати дії, які звичайно в лікарнях виконуються молодшим медичним персоналом. Іммобілізовані пасажири вимагають майже постійної уваги – їх положення, їжа та пиття, користування туалетом, зволоження губ та очей для подолання дискомфорту, викликаного низькою вологістю всередині літака. Вібрації літака впливають на контролюючі прилади, а атмосферні шуми знижують ефективність використання стетоскопів, а також затрудняють спілкування між пацієнтом та членами команди.

Ознайомлення та врахування цих додаткових стресових факторів допоможе знизити проблеми під час евакуації. Проблеми виникають, коли  лікарі не можуть пристосувати свої звичайні навички до стиснутого, переповненого людьми та шумного оточення. Такі проблеми поєднуються з циркадною асинхронністю та втратою повноцінного контролю над ситуацією, що виникає в результаті довготривалого виконання різноманітних обов’язків, що вимагають постійної уваги.

Більшість несприятливих подій трапляються в 12% евакуацій. Невдалі евакуації викликаються неповною або спішною оцінкою стану пацієнта, транзитними іммобілізація ми та стомленістю лікарів, особливо у випадках, коли вони провели години стабілізуючи стан пацієнта, а потім ще беруть участь у довготривалому транспортуванні. Евакуації також є небезпечними, коли на лікарів чиниться тиск з метою якнайшвидшої евакуації непідготовлених пацієнтів.

Таблиця 4. Типовий контрольний перелік справ перед польотом

Упевнитись, що немає протипоказань для евакуації 
Заповнити звіт про обслідування травми
Зробити радіографію грудної клітки для виключення пневмотораксу
Зробити радіографію або комп’ютерну томографію травми обличчя або черепу
Отримати погодження від пацієнту або його представника
Перевірити, що все необхідне медичне обладнання є в наявності та функціонує
Обрахувати потреби в електричному струмі та кисні з запасом
Забезпечити наявність всіх дротів, трубок та обладнання
Підготувати свіжі шини
Зняти або випустити повітря з пневматичних шин
Здути ємкості, наповнені повітрям (i.e., катетер Фолея) або наповнити їх  рідиною (водою)
Зібрати паспорти та візи у пацієнта, супроводжуючого персоналу та евакуаційної команди
Поінформувати пацієнта (або супроводжуючих) щодо аварійного виходу
Зарезервувати наземну амбулаторію в аеропортах відльоту та прильоту
Забезпечити наявність підйомних бригад в обох аеропортах
Забезпечити, що лікарняні ліжка та лікар є в наявності в лікарні на місці призначення
Спакувати всі медичні карти, радіограми та документи щодо догляду
Переглянути обмеження, пов’язані з висотою (якщо такі є), з екіпажем рейсу
Обговорити план дій у випадку непередбачених обставин, включаючи варіанти диверсії, з екіпажем

Безпека під час польоту

Статистика від Фундації Безпеки Польотів визначає середній рівень нещасних випадків менше ніж два на рік для міжнародних авіамедичних перевезень літаками за останні десять років.  Американське дослідження нещасних випадків у літаках особливо підкреслює небезпеку відволікання пілота, роботи у нічний час та