Доктор, а у меня точно гепатит?

Как уже стало понятно, в лечении гепатита точная диагностика причины заболевания, и главное –  вирусной либо не вирусной его природы является жизненно важной. Поэтому для точной диагностики используются клинические, лабораторные (биохимические, вирусологические), инструментальные, а иногда  и морфологические исследования- в особо тяжелых случаях только последние помогают поставить точный диагноз.

Диагноз гепатита подчас очень трудно поставить на основании только лишь клинических признаков, поскольку иногда он характеризуется латентным течением, протекая в «стертой» форме, вплоть до полной бессимптомности – особенно это относится к детям с хроническим гепатитом. Однако хронические гепатиты могут протекать и с явной внепеченочной симтоматикой и даже угрожающими жизни больного осложениями (кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и пр.).

Несмотря на такое «коварство», все же существует группа основных синдромов, характерных для гепатита, выявляющихся при осмотре пациента, на фоне общих для многих заболеваний вегетативных нарушений (повышенной утомляемости, головной боли, головокружений и пр.).

Первый – боль в правом подреберье,  тупая, щемящая, как правило, постоянная, иногда усиливающаяся после приема пищи или физической нагрузки.

Второй – нарушения пищеварения (диспепсия, тошнота, снижение аппетита,горький привкус во рту,сладковатый запах изо рта).

Третий –известный в народе как «желтуха» - пожелтение кожи и слизистых оболочек, возникающих в рзультате скопления в них желчных пигментов.

На третий симптом следует обращать особое внимание, поскольку, увы, не всегда он сопровождает гепатиты,а иногда, наоборот, бывает ложным (при постоянном употреблении моркови, тыквы в больших количествах кожа может приобретать желтоватый оттенок, точь-в-точь такой же,как при истинной желтухе). И наоборот -кожа при хроническом гепатите вполне может быть и бледной, просвечивающей, с появлением «сосудистых звездочек» (телеангиэктазий), которые являются следствие поражения печени и нарушения в итоге гормонального обмена. В результате расширяются артериолы (мелкие сосуды): надавить пальцем-юледнеет, снять палец – наполняется кровью. Это особенно хорошо заметно на ладонях пациента (т.н. «печеночные ладони»).

Решающее значение для принятия дальнейших решений для доктора имеет пальпация (прощупывание) печени: при гепатите она всегда увеличена (т.н. гепатомегалия), уплотнена и чувствительна – пальпация вызывает у пациента болезненность и неприятные ощущения. И если у доктора все-таки остаются сомнения, приходит черед биохимическим и вирусологическим исследованиям: первые позволяют подтвердить основные синдромы, сопровождающие гепатиты ,вторые – подтвердить или исключить вирусную природу гепатита.

Не будем подробно останавливаться на всех синдромах, сопровождающих гепатиты – упомянем только изменение основных биохимических показателей, которые могут сопровождать гепатиты -  повышение билирубина (конъюгированной фракции), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего холестерина (ОХС). Далее определяются маркеры вирусов сыворотке крови и ткани печени.Поскольку некоторые вирусы (HBV,HCV,HDV) способны в большинстве случаев вызывать хронические гепатиты, их выявление имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, определяя дальнейшую тактику лечения больных. Существует множество методов их определения (иммуноферментный, радиоимунный, Вестерн-блот), чаще всего используется метод полимеразной  цепной реакции ПЦР), позволяющий определить ДНК и РНК вирусов. Ниже приведена таблица различных диагностических маркеров вирусных гепатитов ,созданная в 2001 г А.Г.Рахмановой и соавторами,  детально раскрывающая суть и прогностическое значение того или иного маркера.

  Диагностические маркеры вирусного гепатита (по А.Г. Рахмановой и соавт., 2001)

 

Нозология Маркер Характеристика маркера Клиническое значение
Гепатит А IgM анти-HAV антитела класса М к вирусу гепатита А указывают на острую инфекцию
IgG анти-HAV антитела класса G к вирусу гепатита А свидетельствуют о перенесенной инфекции или HAV-постинфекции, сохраняются в крови пожизненно
Гепатит Е IgM анти-HEV антитела класса М к вирусу гепатита E  указывают на острую инфекцию
IgG анти-HEV антитела класса G к вирусу гепатита Е свидетельствуют о перенесенной инфекции или HEV-постинфекции
Гепатит В HBsAg поверхностный антиген HBV маркирует инфицированность HBV
HBeAg ядерный «е»-антиген HBV указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса
HBcAg ядерный «core» антиген HBV маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени и на аутопсии, в крови в свободном виде не выявляется
анти-НВс (total) (НВсАg) суммарные антитела к HBcAg важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах индикации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики ГВ и при неверифицированных гепатитах,  определяют НВсАg без разделения на классы
IgM анти-НВс (НВсАg IgM) антитела класса М к ядерному антигену один из наиболее ранних сывороточных маркеров ГВ, наличие его в крови указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом ГВ маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени
Гепатит D IgM анти-HDV антитела класса М к вирусу гепатита D  маркируют репликацию HDV в организме
IgG анти-HDV антитела  класса G к вирусу гепатита D  свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции
HDAg антиген вируса ГD маркер наличия HDV в организме
HDV-RNA РНК вируса ГD маркер наличия и репликации HDV
Гепатит С анти-HCV IgG антитела класса G к вирусу гепатита С свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях) 
анти-HCV core IgM антитела класса М к ядерным белкам HCV  указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации)
анти-HCV core IgG антитела класса G к ядерным белкам HCV  свидетельствуют  об инфицированности HCV или перенесенной инфекции
анти-HCV NS антитела  к неструктурным белкам HCV  обычно  обнаруживаются в хронической стадии ГС
HCV-RNA РНК вируса ГС маркер наличия и репликации HCV
Гепатит G HGV-RNA РНК вируса ГС маркер наличия и репликации HGV
Гепатит TTV TTV-DNA РНК вируса TTV  маркер наличия и репликации TTV

Даже если диагноз гепатита подтверждается вышеприведенными исследованиями, в случаях хронического заболевания их недостаточно. Для правильного выбора леченяи доктору необходимо оценить , насколько «запущено» состояние печени пациента: прогрессирует ли оно, что происходит с венами – портальной, селезеночной, печеночной – основными «виновниками» внутренних кровотечений –серьезных осложнений гепатита, присутствуют ли в печени необратимые структурные изменения ( фиброз,цирроз). Для этого используется целый арсенал дополнительных методов исследования, позволяющих оценить структурное состояние печени: инструментальные (УЗИ, допплерография соответствующих вен, сканирование печенис радиоизотопом, реогепатография (исследование нарушений электрической проводимости).В особо тяжелых случаях прибегают к морфологическим исследованиям( лапароскопия, биопсия), когда при помощи специальной иглы, с анестезией,у пациента берется печеночный материал для исследований – самый точный метод для диагностики фиброзов и циррозов.