Дуда А.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

Лептоспироз (синонимы: японская семидневная лихорадка, болезнь Васильева—Вейля, инфекционная желтуха, водная лихорадка, покосно-луговая лихорадка, нанукаями, собачья лихорадка, Leptospirosis, Сanicol fever Weits disease (англ.); Morbus Weil, Weilische Krankheit (нем.), leptospirose (франц.) — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами лептоспир, для которого характерно:

  • лихорадка,
  • симптомы общей интоксикации,
  • поражение почек, печени, нервной системы.

При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит.

Этиология

Возбудитель относится к роду Leptospira, который представлен лишь одним видом - Leptospira interrogate. Данный вид подразделяется на два комплекса: паразитический (Interrogans) и сапрофитный (Biflexa). В каждом комплексе по антигенным свойствам выделяются серотипы (серологические варианты). В настоящее время известно порядка 200 патогенных серотипов и 60 — сапрофитных. Серотипы с общими антигенами объединяют в серологические группы. Патогенные серотипы объединены в 27 серогруппы.

Рис. 1. Лептоспиры: мазок из культуры, импрегнация серебром

Рис. 2. Лептоспиры в печени – гистологический препарат, импрегнация серебром по Левадити

В Украине в этиологической структуре лептоспироза превалируют лептоспиры 5 серогрупп: Icterohaemorrhagiae, Grippotyphosa, Pomona, Cani-cola, Hebdomadis. В 2000-2007 гг. наибольший (до 75,3%) удельный вес имели лептоспиры серогруппы Icterohaemorrhagiaе, которые вызывают наиболее тяжелые формы заболевания с высокой летальностью.

Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подвижностью. В жидких средах для лептоспир характерно вращение вокруг длинной оси, делящиеся клетки резко изгибаются в точке намеченного деления. Лептоспиры способны перемещаться в направлении среды, обладающей большей вязкостью. Концы лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и бескрючковые варианты. Длина лептоспир 6-20 мкм, а поперечник 0,1-0,15 мкм. Количество завитков зависит от длины (в среднем около 20). Лептоспиры культивируются на средах, содержащих сыворотку крови.

Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,0-7,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 28—30°С. Растут лептоспиры медленно, их рост обнаруживается на 5-7-й день. Отличительным признаком сапрофитических штаммов лептоспир является их рост при 13°С.

Эпидемиология

В период с 1985 по 1998 г. уровень заболеваемости лептоспирозом возрос с 1,0 до 3,11 на 100 тыс. населения. За последние 5 лет наблюдается стойкая тенденция к росту указанного показателя (темп прироста составил 40,6%). Количество заболевших лептоспирозом увеличилось с 397 в 2003 г. (интенсивный показатель – 0,82 на 100 тыс.) до 729 случаев в 2004 г. (интенсивный показатель – 1,52 на 100 тыс.). В 2007 г. зарегистрировано 674 случая лептоспироза (1,44 на 100 тыс.). Довольно высоким остается показатель смертности от данной патологии: в 2007 г. он составил 0,11 на 100 тыс. (11,6%), в годы повышения уровня заболеваемости в отдельных регионах он достигал 0,6-0,8 на 100 тыс. населения.В 2009 г. зарегистрировано 433 случая лептоспироза (1,34 на 100 тыс.).

Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды. Особенно широко распространен в тропических странах. Источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др). Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является!!!

Передача инфекции у животных происходит через воду и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса, а также при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных грызунов. Лептоспироз часто имеет профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе месяце.

Заболеваемость лептоспирозом имеет спорадический характер. В отдельные годы регистрируются групповые заболевания и небольшие вспышки инфекции. Результаты эпидемиологического наблюдения свидетельствуют о том, что основным источником лептоспироза являются мелкие млекопитающие – свыше 70%, сельскохозяйственные и домашние животные – около 10%. Важная роль в поддержании инфекции в природных очагах принадлежит грызунам (серые и черные крысы, полевые мыши и др.). Среди животных периодически возникают эпизоотии, во время которых заболевание может протекать остро и тяжело и приводить к их гибели или приобретать хроническую форму, что сопровождается длительным выделением лептоспир во внешнюю среду. В организме животных микробы накапливаются преимущественно в почках и выделяются с мочой, интенсивно инфицируя окружающую среду.

Длительность лептоспирурии у животных различна. У грызунов она составляет от 1 мес. до 1 года. Возбудители продолжительное время сохраняют жизнеспособность во влажных биотопах внешней среды. Лептоспиры являются гидробионтами, т.е. они устойчивы к действию низких температур окружающей среды и длительно выживают в воде, что обеспечивает широкое распространение инфицированности среди животных и, следовательно, постоянное поддержание инфекции в природном очаге.

По результатам эпидемического расследования в 2004-2007 гг. в Украине основными путями передачи остаются: водный – свыше 45% (купание, рыбалка, сельскохозяйственные работы на увлажненных участках), контактный – около 40%, пищевой – 8%.

Патогенез

Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно нарушений целостности кожи. Заражение наступает даже при кратковременном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции никаких воспалительных изменений («первичного аффекта») при этом не возникает. Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в лимфатических сосудах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длительности инкубационного периода (от 4 до 14 дней).

Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь (при микроскопии в крови обнаруживаются десятки лептоспир в поле зрения). Тяжесть болезни и выраженность органных поражений зависит не только от серотипа возбудителя, но и от реактивности макроорганизма.

Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолжается размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро нарастает в первые 2-3 дня от начала болезни. С помощью гемолизина они разрушают эритроциты, что приводит к гемолизу. Возбудители и их токсические продукты обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром.

Кроме того, патогенные лептоспиры в процессе жизнедеятельности выделяют агрессивные субстанции: гиалуронидазу, фибринолизин, лецитиназу, цитопатогенные факторы, термолабильные и термостабильные токсические вещества, которые чаще обозначаются как токсические метаболиты.

Первые клинические проявления лептоспироза соответствуют массовому выходу возбудителя в кровяное русло из очагов размножения (повторная диссеминация). Поскольку на фоне первичной бактериемии уже произошла стимуляция системы иммунитета и сенсибилизация организма продуктами распада и жизнедеятельности патогена, то реакция на выход возбудителя бывает достаточно бурной. Это объясняет остроту начала заболевания и выраженный с первых дней токсикоз. Гибель лептоспир под воздействием специфических и неспецифических факторов защиты сопровождается поступлением в кровь большого количества факторов агрессии возбудителя. Их воздействие на сосуды приводит к развитию универсального капилляротоксикоза. Диффузное повреждение эндотелия капилляров (повышение их проницаемости и ломкости) – важнейший патогенетический фактор, который является причиной развитияуниверсального геморрагического синдрома и служит дополнительным механизмом повреждения различных органов. В этот период возможно развитие инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома.

Под действием лептоспир, эндотоксина и токсических продуктов метаболизма возбудителей формируютсядегенеративные и некротические изменения в печени, почках, мышцах и др., вследствие чего в период разгара заболевания создаются условия для развития тяжелых полиорганных поражений. Среди них особое место занимает острая почечная недостаточность (ОПН) как наиболее частое проявление лептоспироза, которое как изолированно, так и в сочетании с другими поражениями обычно определяет летальный исход заболевания. Поражение почек при лептоспирозе признано обязательным проявлением инфекционного процесса. При легких формах заболевания клинические признаки нарушения функции почек могут отсутствовать или быть незначительно выраженными, однако при лабораторном обследовании выявляют их поражение. При экспериментальном изучении ультраструктуры почек мышей, которым внедрили L. pomona, установлено, что уже на 2-й день инфицирования лептоспира проникает через мембрану капилляра. На 8-10-й день она вызывает клеточную инфильтрацию и отек и на 14-й день заболевания он захватывает всю ткань почек. Это приводит к развитию тубулоинтерстициального нефрита. Установлено, что экзотоксиноподобные вещества, выделяемые лептоспирами, оказывают прямой цитотоксический эффект. Эндотоксиноподобные вещества играют роль дополнительного фактора повреждения эндотелия почек. При своевременно начатом лечении эти повреждения обратимы!!! В противном случае лептоспиры, несмотря на воздействие гуморального и клеточного иммунитета, сохраняются в ткани почек в жизнеспособном состоянии. Подтверждая существенную роль лептоспир, их метаболитов и эндотоксинов в повреждении почки, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что микроциркуляторные нарушения способствуют некробиозу почечного эпителия. Поражение почек при лептоспирозе происходит по типу развития острого нефрозонефрита. При этом нарушаются практически все функциональные параметры нефронов: клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, концентрационная и секреторная активность. Немаловажное значение в развитии ОПН при лептоспирозе принадлежит почечной гипоперфузии (преренальная форма почечной недостаточности). Развивающийся инфекционно-токсический шок приводит к расстройству кровообращения, особенно в кортикальном слое почек, вследствие артериальной гипотензии, снижения объема циркулирующей крови и гидростатического давления. Это вызывает значительное ограничение площади фильтрации и уменьшение объема образующейся первичной мочи.

В развитии ОПН при лептоспирозе также обсуждается роль циркулирующих иммунных комплексов и высокой степени сенсибилизации иммуноцитов к почечному антигену, а также значение миоглобина в повреждении почечной ткани. Первые клинические признаки поражения почек можно обнаружить уже в начальной стадии заболевания. На фоне выраженного синдрома интоксикации и внезапного повышения температуры тела до 39-40 °С больные жалуются на мышечные, суставные, головные боли, боли в поясничной области.

Желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет значение отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. В отличие от вирусного гепатита В, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность развивается редко.

У части больных (от 10 до 35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению центральной нервной системы обычно в виде менингитов. Кровоизлияния в надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников.

Своеобразным и патогномоничным проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц, особенно выраженное в икроножных мышцах!!! В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. С помощью иммунофлюоресцентного метода в этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Распад мышечной ткани и поражение печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и др.). Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (пневмония), глаз (ириты, иридоциклиты), реже других органов.

В процессе болезни начинает формироваться иммунитет. До введения в практику антибиотиков у больных лептоспирозом антитела появлялись рано и достигали высоких титров. При раннем назначении антибиотиков антитела появляются поздно, иногда лишь в периоде реконвалесценции, а титры – невысокие. Иммунитет при лептоспирозе типоспецифичен, т. е. только по отношению к тому серотипу, которым было обусловлено заболевание. Возможно повторное инфицирование другим серотипом лептоспир. Специфический иммунитет сохраняется длительно.

В периоде ранней реконвалесценции (обычно после 5-10-дневной апирексии) возможен рецидив болезни с возобновлением основных клинических проявлений болезни. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровления наступает полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм лептоспироза не развивается, хотя могут быть резидуальные явления, например снижение зрения после перенесенного лептоспирозного иридоциклита.

Продолжение в частях 2-4