С.В. Антонов, к. ю .н., адвокат, главный редактор журнала «Медицинская практика», директор Центра медицинского права (г. Киев), член Всемирной ассоциации медицинского права (World Association for Medical Law), член Ассоциации публичного медицинского права (Public Health Law Association)

Доклад был представлен на II МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ГЛАВНЫХ ВРАЧЕЙ УКРАИНЫ® (29.09.2010; Киев), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

Мы накопили огромный опыт в области правообеспечения именно практической деятельности медицинских учреждений, в частности, в разрешении конфликтов между персоналом, конфликтов с руководством, конфликтов с пациентами. Сегодня мы будем говорить об особенностях правоотношений с пациентами.

Сейчас появилась такая группа пациентов, которые злоупотребляет своими правами (в России их назвали «потребиллеры») . И таких пациентов становится много. За десять лет судебной практики, я обратил внимание, что количество исков, которые заявляют пациенты по случаям неблагоприятного исхода медицинского вмешательства – в частности, так называемые деликтные споры, где действительно существует вред – это или смертельные исходы, или действительно инвалидность, т.е. какое-то серьезное нарушение здоровья – таких исков становится меньше. А больше исков по правам потребителя или правам пациента.

Многие врачи даже не представляют, какой объем прав у пациентов, потому что часто они ограничиваются старыми представлениями о том, что вот медицинское учреждение, правоотношение в медицинском учреждении, есть медицинская помощь, но сегодня появилось новое понятие – медицинская услуга. Больницы как бы добавляют к медицинской помощи еще какие-то атрибутивные элементы, вопросы сервиса. И вообще есть закон «О защите прав потребителя, который действительно дополняет и расширяет возможности пациента. Вот такие случаи, конечно, самые сложные. Правоотношения с пациентами – это отношения, которые находятся извне, они не в медицинском учреждении часто решаются, и сюда могут включаться дополнительные субъекты, которые могут быть не на вашей стороне. Как показывает судебная практика, медицинскому учреждению очень сложно, но возможно, доказать свою правоту.

Я часто, когда провожу семинары, рассказываю такой пример, как судья на одном из судов прямо во время одного заседания говорит: «О, а я ж тоже собиралась сюда пойти лечиться. А если бы я вот так пришла?», – т.е. она уже настроена рассмотреть иск на стороне пациента. И это сложная ситуация. Потому что вы как ответчик – а вы чаще всего именно ответчиками являетесь в лице медицинского учреждения или врача – вы не можете воспользоваться всеми возможностями, которые есть у того же пациента. Потому что медицинскому учреждению или врачу нужно всё время доказывать, что он не нарушил стандарт.

В частности, есть стандартный протокол Министерства здравоохранения, а есть еще и внутренний, локальный, и врач не имеет права отклониться. Хотя у нас существует свобода врача и есть много медицинских конвенций по этому поводу. Т.е. общая стандартизация процесса – это не всегда правильно. И часто я вижу такую ситуацию, что врач как бы не нарушил схему лечения – он выбрал оптимальный вариант для пациента. Но существует судебная медицинская экспертиза, которая определяет это на основании протокола-стандарта – 507-й , 226-й приказы – и спрашивает: «А почему же в Вашей карточке нет вот этого? А почему же вы (там при комплексном каком-то диагнозе) не сделали сначала рентген грудной клетки, а потом там нужно было еще что-то?». А когда мы открываем эти протоколы или стандарты, мы не видим четкого алгоритма. У врача в данном случае есть свобода профессии, он творец – в данном случае так можно сказать. Это не совсем правильная ситуация, когда мы его загоняем сами же нормативными актами.

И в этих отношениях, когда вы общаетесь уже не только с пациентами, а и с правоохранительными органами или же контролирующими, очень сложно доказать правоту. Ваш врач, например, не может в карточке показать мне, что он определяет, почему у него диагноз без такого-то, например, метода исследования был поставлен, и еще что-то. За последнее время нашу медицину мы жестко стандартизировали, и поэтому ограничили себя. Я очень часто бываю заграницей (занимаюсь не только юридической, но еще и консалтинговой деятельностью, медицинским туризмом), и наблюдаю, как работают врачи, как работают медучреждения, какие правоотношения между врачами и пациентами. Там существует догма «Врач всегда прав», его должны слушать, пациент подчиняется его предписаниям. А у нас – нет. У нас врач загнан в какие-то рамки, у него есть какие-то стандарты, протоколы, и если он сделал шаг влево, шаг вправо – будет ответственность, и его накажут и свои, и контролирующие органы, и пациент... Это не только про частную медицину, это и государственных клиник касается.

Давайте теперь поговорим о том, какие же у нас отношения между пациентами и врачами. Дело в том, что природа таких правоотношений у нас с юридической точки зрения довольно дискуссионная. Долгое время считалось, что эти правоотношения имеют более административный характер. Потому что у нас есть система здравоохранения, есть общие стандарты, еще со времен Советского Союза, когда все были обязаны проходить медицинские осмотры, заниматься своим здоровьем, оздоровлением, и вакцинация была обязательна. Не было такого, как сейчас: хотят – идут на осмотр ли на вакцинацию, хотят – нет, т.е. это было жесткое административное управление системой здравоохранения. Прошло время, и уже с 90-х годов поменялась правовая концепция этих правоотношений, и не только в Украине, но и в той же Российской Федерации. И что сейчас? Часто это не отношения в чистом виде «врач – пациент», это правоотношение между лицом, которое предоставляет услугу, и врач чаще всего выступает как представитель медицинского учреждения, и лицом, которое эту услугу или приобретает, или потребляет. Есть несколько моментов. У нас пациент приобретает медицинскую услугу или получает медицинскую помощь. Сейчас появились так называемые посредники. И эти правоотношения, когда участвуют посредники, очень осложнены. Я думаю, что многие из вас столкнулись со страховыми компаниями. Или сейчас такое направление новое – корпоративное медицинское обслуживание, когда крупные компании заключают договора с крупными медицинскими учреждениями на обслуживание своих работников. Мы на пороге обязательного медицинского страхования, и со страховой медициной столкнутся все. Я просматривал последние проекты, которые касаются обязательного медицинского страхования или же страхования профессиональной ответственности, в частности, в номере нашего журнала мы специально рассмотрели, что изменилось за два года. Последние исследования, которые были проведены по страхованию профессиональной ответственности, и то, что сейчас – это разные вещи. Пришел кризис, и страхование профессиональной ответственности стало какой-то экзотикой. А еще два года назад многие медицинские учреждения сами искали страховые компании, которые могли бы предложить страхование профессиональной ответственности – и не только медицинского учреждения, но даже врачей.

После административного влияния на эту сферу появилось гражданско-правовое понятие. Когда мы понимаем, что эти правоотношения имеют гражданско-правовой характер, то прежде всего, здесь присутствует равенство сторон, и медицинские учреждения, врачи должны быть на равных с пациентом. Не ниже его, как сейчас. Бывает так, что приходит пациент и говорит «Потребитель всегда прав». И пациент, получается, всегда прав – он перекладывает это на себя. В Европе, в Америке система совсем другая. Пациент – проситель, он обращается за помощью. Он не диктует условия, как у нас. И это правильно. Потому что контролировать процесс излечения и контролировать состояние пациента в роли просителя вы никак не можете. Должна быть или же равная дискуссия, или же сотрудничество, или хотя бы контроль за тем, что делает пациент. Без этого медицины не будет. Гражданско-правовой характер таких отношений предусматривает установление каких-то правил и обязанностей – так называемое юридическое содержание правоотношений. В нашем законодательстве существует очень много нормативно-правовых актов, которые регламентируют определенные права и обязанности пациентов. Думаю, вы слышали, сколько у нас прав пациентов:

1. Право на квалифицированную, эффективную и своевременную медицинскую помощь (услуги).

2. Право на выбор врача, медицинского учреждения, метода лечения (обследование).

3. Право на предоставление информированного согласия на любое медицинское вмешательство.

4. Право на информацию о состоянии здоровья и поставленном диагнозе.

5. Право на информацию о методе лечения.

6. Право на ознакомление с медицинской документацией.

7. Право на сохранение медицинской тайны.

8. Право на отказ от лечения.

А обязанностей сколько у пациента, вы знаете? 10? 5? 15? Сколько, как вы думаете? Нормативно – 3.

Первая обязанность – выполнять предписания врача. Это то, что в нашем законе «Основы законодательства Украины о здравоохранении». Именно предписания, не рекомендации. Раньше были включены только рекомендации. А что такое предписания юридическим языком? Это письменно закрепленное показание. Не записали вы пациенту прийти на профосмотр через 6 месяцев – он вас спросит: «А кто меня обязывал к вам приходить?» Объяснение о том, что законодательство предусматривает обязанность пациента в возрасте после 25 лет прийти на профосмотр в течение 6 месяцев. А пациент берет на себя это обязательство, если он не подписывает договор? У вас нет правил внутреннего распорядка (я уже забегаю наперед) где его обязали? Нигде.

Следующая обязанность, которая тоже для пациента является важной, это обязанность выполнять и соблюдать правила внутреннего распорядка медицинских учреждений. На практике, начинается с того, что пациент или его представитель приходит и говорит: «А где написано, что я должен что-то делать? Почему, например, я опоздал на полчаса на прием, а меня не принимают? Где есть еще какие-то обязательства?» То же самое: вы заходите в транспорт, вы заходите в самолет, вы заходите в метро – там есть правила перевозки пассажиров, там есть возможность вас даже с билетом высадить или не пустить. То же самое – в медицинских учреждениях: если пациент приходит в нетрезвом состоянии, вместо того, чтобы прийти натощак, он пришел после алкогольного опьянения и требует, чтобы прием состоялся в любое время и у любого врача. Но вы же тоже должны понимать, что право на выбор пациента – это же не обязанность. Многие не знают этого. Я уже не говорю о частных медицинских учреждениях, которые не могут воспользоваться своим правом не принять пациента. А такое право есть. Но пока нет правил внутреннего распорядка медицинского учреждения, у вас нет никаких правовых оснований заставлять пациента что-то делать.

Правоотношения регулируются нормамигражданского и административного законодательства, специальным законом «О защите прав потребителей», специальным законом «Основы законодательства Украины о здравоохранении», договорами в сфере оказания платных медицинских услуг. Среди норм, которые регулируют правоотношения, я уже назвал гражданские и административные нормы. Есть уже нормы, которые определены законом «О защите прав потребителя». И среди обязанностей, которые дополнительно введены, среди этих трех, а третья – я не указал – это обязанность пациента заботиться о своем здоровье – если мы говорим о защите прав потребителей и тех правоотношений по услугам, то здесь вы можете добавить эти обязанности в договора, которые заключаются с пациентом. Если вы договор заключаете в письменно форме, соответственно, вы можете на эти правоотношения как-то влиять. Права и обязанности, которые включены в договор, будут для вас подспорьем. Вы можете ограничить прием пациента, обязать его что-то сделать, но опять же – если договор заключается в письменной форме.

А всегда ли надо заключать договор в письменной форме? По законодательству это не является обязательным. И даже в Российской Федерации, которая на несколько шагов впереди нас в этом, действительно определено, что правоотношения в письменной форме, т.е. письменные договора оформляются, если медицинские услуги платные. Бесплатная медицинская помощь в данном случае таким договором не должна регулироваться. Если у вас платные медицинские услуги – они, кстати, возможны и в государственных, ведомственных учреждениях – то здесь, действительно, может и стоит такие договора заключать. Договор как раз и позволяет определить объем прав и обязанностей не только с точки зрения пациента, но и с точки зрения медицинского учреждения.

Но ни в коем случае договор не может ограничивать права пациента. И самым важным из этих прав, которое мы тоже добавляем в содержание наших правоотношений, это право на информацию. Вы знаете, что если пациент или потребитель обращается в медицинское учреждение, то ли это касается медицинской помощи, то ли медицинских услуг, ему должна быть предоставлена информация. Какая? Прежде всего, это информация о том, кто ему предоставляет помощь или услугу. Кто это? Если это медицинское учреждение – что это за медицинское учреждение, какая форма собственности, кто является учредителем? Потому что часто не совпадает название коммерческое, т.е. у нас все называются «клиника», «поликлиника», что угодно, «медицинский центр», а есть юридическое лицо, которое, по сути, это всё оформило и является учредителем. Это то, что касается и исков, и претензий, и обращений в органы контроля – оно предполагает информацию, кто это в юридической сфере, кто является субъектом деятельности. Также должна быть информация о руководителе медицинского учреждения. И еще – это уже норма из закона «О защите прав потребителей» или правил бытового обслуживания (к сожалению, медицинское обслуживание приравнивается даже к бытовому иногда) вы должны указывать дни и часы приема руководства, и вы вообще обязаны вести прием граждан.

О Книге жалоб и предложений: она существует не для того, чтобы записывать жалобы или проблемы сотрудникам, это книга для обращений граждан – посетителей медицинского учреждения. Эта книга ведется в установленном порядке, она должна быть прошита и пронумерована. Она состоит из бланков заявлений, на которые обязательно должны быть ответы. И, кстати, проверки и из защиты прав потребителей, и из прокуратуры, и из министерства здравоохранения обращает внимание на следующие вещи. Даже если в книге жалоб и предложений написана благодарность, какие вы хорошие, а особенно – медсестра такая-то или врач такой-то, это не значит, что лист остался пустой с той стороны. Это значит, что нужно на обратной стороне написать, что объявлена благодарность, и заявителя должны были письменно уведомить об этом. Это такое правило, которое нормативно вас тоже обязывает, пустые листы не могут оставаться.

Кроме того, должна быть предоставлена информация о безопасности медицинских вмешательств, которые будут предложены пациенту. План лечения, который вы предлагаете, должен быть четко сформулирован, пациент должен четко знать, какие методы, насколько они эффективны, какой должен быть результат, в первую очередь – насколько они безопасны, какие риски возможны. Проблема информирования в этом контексте часто еще замыкается на таком документе как «информированное согласие» ? Да, в законе «Основы законодательства Украины о здравоохранении» (ст.43) и Гражданском кодексе четко написано, что должно предоставляться информированное согласие пациента на медицинское вмешательство. «Информированное» – это калька с английского «informedconsent», т.е. сначала пациент должен быть проинформирован, а потом он дает согласие. Но он же часто и не дает согласие после того, как получает такую информацию! А когда еще включаются сомнения ваших коллег, или конкурентов, как говорили, или еще кого-то, то это информирование может закончиться ничем. Но по Закону «О защите прав потребителя» вы обязаны зафиксировать факт информирования. Поэтому сейчас в очень многих медицинских учреждениях используетсяпротокол информирования (это европейский стандарт обслуживания, и американский тоже) – документ, который подтверждает, что пациенту предоставлялась информация в сущности о безопасности, о рисках, о его поведении, об особенностях периода до и после проведения медицинского вмешательства и другие моменты. Это документ, подтверждающий предоставление информации. А дальше пациенту нужно дать возможность свободно, без вмешательства медицинских работников, которые эту услугу предлагают или помощь, выбрать, согласиться. Поэтому в большинстве стран мира используют такие формы или алгоритм общения с пациентом. Указывается минимальный срок – а это 24 часа или 48 часов между информированием и предоставлением согласия на медицинское вмешательство. Есть еще такое понятие, как второе мнение. Пациент имеет право им воспользоваться.

Кроме того, пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства и не подписывать согласие. Отказ от медицинского вмешательства тоже может закрепляться письменно, и я рекомендую это делать. Если пациент решил от вас уйти, обязательно следует записать, что он отказывается от дальнейшего плана лечения или вообще от предложенного варианта, когда вы даже еще не начали. Или же, например, такой вариант: пациент вообще не хочет ничего подписывать или вообще не явился. Что делать? Во-первых, делаются соответствующие записи в медицинской документации. А кроме того, мы оформляем акт, фиксирующий отказ пациента от медицинского вмешательства. Это тоже есть в законе. В законе «Основы законодательства Украины о здравоохранении» четко написано: если пациент отказывается от медицинского вмешательства, врач обязан ему это объяснить, и если он и после этого настаивает на отказе, то такой отказ должен быть зафиксирован письменно. А если пациент не хочет подписывать? То составляется акт в присутствии свидетелей – это не понятые, свидетелями могут быть любые лица. Оформление такого документа вас защищает.

Мне пришлось наблюдать такой случай, когда у нас в одной из женских консультаций пациентке давалось направление на госпитализацию, она сказала: «Нет, я не хочу», направление просто вложили в медицинскую карточку и пациентка ушла. Через 8 месяцев она пришла и спросила: «А где я отказалась, покажите пожалуйста? Я должна перед мужем оправдаться», – «Но Вы ничего не подписывали», – «Нет, вы мне покажите. Значит, это вы виноваты, что вы не настояли». Если бы вы составили акт даже без ее подписи, вы бы себя подстраховали.

Кроме отказа от медицинского вмешательства, пациент имеет право на качество: качество медицинских услуг, качество обслуживания – это очень важный момент. Если мы говорим о правоотношениях и обязанности предоставить качественную услугу, качественную помощь, здесь прежде всего, включаются как раз те стандарты и протоколы, о которых мы говорили, которые установлены Министерством здравоохранения.

Есть и другие права пациента, в частности, такое право как допустить к себе священнослужителя, воспользоваться помощью адвоката, помощью представителя. В некоторых странах есть такое понятие как помощь представителя пациента или омбудсмена, в Великобритании в крупных клиниках есть целые такие пункты, где сидят люди, которые просто принимают пациентов, их жалобы, рассматривают какие-то вопросы, есть специальные комиссии по этике, которые рассматривают конкретные ситуации.

Я бы хотел выделить еще пару вопросов, которые касаются именно медучреждения и врача. Вы имеете право отказаться от ведения пациента. В каких случаях? Если он не выполняет ваши предписания, и это зафиксировано. Если он нарушает правила внутреннего распорядка, кроме того – нарушает условия договора. Кроме того – по техническим причинам: вы на больничном, в отпуске, у вас нет специальности, которая позволяет оказать медицинскую помощь или услугу, и в других случаях – даже в конце рабочего дня – тоже у вас есть возможность отказаться. Если есть угроза жизни пациента, для здоровья населения, это правило не срабатывает, об этом нужно помнить. Есть еще такой момент – это оказание медицинской помощи без согласия пациента. В нашей стране это возможно, и вы не будете нести ответственность, если вы в ургентной ситуации пациенту оказали помощь. В некоторых странах, в частности, во Франции, в некоторых штатах США были случаи, когда пациент, подписывая бумагу о том, что он отказывается от ИВЛ или еще чего-нибудь и идет на верную смерть. Здесь же мы говорим о тех же свидетелях Иеговы, которые запрещают переливание крови. Если врач нарушает право пациента на свободное волеизъявление (есть такое право), т.е. он может принять решение, как он считает нужным. И не учитывать это желание врач не имеет права. Есть такое правило – воля пациента священна. Врач должен придерживаться этого права, иначе его могут привлечь к ответственности. У нас, если вы оказываете помощь, вы его спасаете – это ургентная ситуация, напоминаю, в плановом порядке такие услуги нельзя оказывать без согласия пациента – то вы отвечать не будете, даже если пациент и даже его родственники согласия не дают.

Продолжение в части 2