С.В. Антонов, к. ю .н., адвокат, главный редактор журнала «Медицинская практика», директор Центра медицинского права (г. Киев), член Всемирной ассоциации медицинского права (World Association for Medical Law), член Ассоциации публичного медицинского права (Public Health Law Association)

Доклад был представлен на II МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ГЛАВНЫХ ВРАЧЕЙ УКРАИНЫ® (29.09.2010; Киев), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

Специфическая тема, которую мы описали в статье 2-го номера нашего журнала «Медицинская практика» – потребительский терроризм (или экстремизм) –это необоснованное требование потребителем возврата стоимости оказанных ему услуг (приобретенных товаров) и/или компенсации «мнимого» ущерба (убытков), которое сопровождается угрозами обратиться в правоохранительные (контролирующие) органы или суд.В этом случае конфликтная ситуация всегда развивается очень быстро и эмоционально. «Потребитель-террорист» желает донести свои требования непосредственно руководителю или собственнику медучреждения. Посредники и свидетели для него крайне нежелательны. «Потребитель-террорист» чаще всего требует конкретную сумму «отступного» или значительную скидку. Основной прием воздействия «потребителя-террориста» – запугивание обращением в контролирующие или правоохранительные органы, иногда в суд. В большинстве случаев «потребитель-террорист» реально не собирается реализовывать свои угрозы, так как не хочет связываться с контролирующими органами, участвовать в судебных разбирательствах, оплачивать у слуги юристов.

Как распознать потенциального«террориста»?К сожалению, распознать каждого потенциального «террориста» практически невозможно. Однако Вам следует насторожиться, если пациент приходит к Вам более 2-х раз, прежде чем выбирает услугу; эмоционально критикует Ваших конкурентов; интересуется Уголком потребителя, прейскурантом цен; очень подробно просит рассказать о свойствах и эффективности услуги; уже при первом общении выражает негативное отношение или сомнение к услугам, которые предоставляет медучреждение; очень интересуется осложнениями и недостатками процедур; рассказывает о своих «связях» с контролирующими органами, СМИ или влиятельных покровителях; приобретает услугу, как бы «делая одолжение»; ведет себя высокомерно или грубо по отношению к администратору или мастеру; при обсуждении цены долго и настойчиво пытается «выбить» дополнительную скидку.

Терроризм мы классифицировали на три группы – это хищники, капризули и сутяги. Почему так поделили, потому, что хищники – это как раз те, кто идет намеренно на конфликт и хочет заработать деньги. Он хорошо разбирается в законодательстве, хорошо понимает, где нарушение лицензионных условий, стандартов лечения.

Сутяги – это люди, которые в любой момент готовы судиться, им все не нравится.

Капризули – это люди, которые капризничают: не пошли на поводу, не так посмотрели, не так приняли, 5 минут ждал в коридоре лишний раз и т.д. – вот уже повод жалобу написать или выяснять с руководством.

Сегодняшняя практика по крупным городам Украины свидетельствует, что свыше 90% всех конфликтов, возникающих между медучреждениями и пациентами, решаются в досудебном порядке путем возврата денег за оказанные медицинские услуги.

Основные методы воздействия на администрацию медучреждений, которые используют «потребители-террористы»– это шантаж обращением в контролирующие органы или СМИ; скрытое инициирование проверок деятельности медучреждения со стороны контрольно-надзорных государственных органов; направление на имя руководства медучреждения письменной претензии или копии судебного иска.

Защититься от потребительского терроризма можно, предложив провести независимую экспертизу качества, немедленно выплатить справедливую компенсацию или наказать виновных в «ненадлежащем обслуживании» пациента, привлекая к переговорам высококвалифицированного юриста, затягивая «решения вопроса», используя метод «встречной психологической атаки».

Как обезопасить себя от острых конфликтов с потребителями-террористами? Обслуживание пациентов должно производиться по утвержденным Правилам. Необходимо проводить периодический тренинг персонала по психологическим и правовым вопросам. Оформить Уголок (Папку) потребителя, в котором должны находиться информационные документы о сущности, качестве и безопасности услуг. При общении с пациентами проявлять особую вежливость.

При возврате денег за услуги и/или выплате каких-либо компенсаций пациентам существуют 4 золотые правила:

  1. Необходимо проконсультироваться с юристом.
  2. Обязательно оформить письменное соглашение, составленное юристом.
  3. Записать разговор при передаче денег на диктофон.
  4. Пригласить свидетелей.

Основная тактика разрешения конфликта с «потребителем-террористом» – затягивание разрешения конфликта. Время в этом случае действительно работает на Вас!

Ответы на вопросы участников конференции

– Хотела бы задать Вам вопрос по поводу информированного согласия. В какой форме оно должно быть?

– В нашем законодательстве не написано четко, в какой форме, единственное, что у нас есть некоторые виды вмешательства, о которых четко написано, что это специализированная, формулярная письменная форма. В частности, это репродуктивные технологии (в 771-м приказе), это вопросы клинических испытаний, это прерывание беременности, это участие в медицинских экспериментах. Там есть формы, которые утверждены как типовые стандартные, их нужно 100% подписывать. В других случаях у нас можно воспользоваться французским стандартом, то есть если пациент своими действиями, так называемая конвергентная форма, не письменная, подтверждает, что он согласен. Как у нас одна пациентка говорила: «Я пришла снять зубной налет, а мне 22 коронки установили. Я своего согласия не давала». Но вы же полгода лечились. Все понимают, что это глупо. Но если за раз сделали эту процедуру и не спросили пациента, вам будет сложно оправдаться. Поэтому я рекомендую так: или на сложные медицинские вмешательства разработать свои формуляры – там, где они являются обязательными, во всех остальных случаях может быть какое-то подтверждение письменное, может быть, в какой-то анкете, в других документах, где этот вопрос описывается, отмечается, даже если вы записали его на прием – журнал может показать, что он был и хотел. Или свидетели даже в суде могут подтвердить этот факт.

– Т.е. законодательство не указывает на то, то это обязательно должна быть письменная форма?

– Законодательство неоднозначно. Если там написано, что должно быть согласие, то в суде вы ответчик, и судья может спросить: «Есть ли такой документ, который это подтвердит?» Бывает, в суде судьи говорят: «Что же это вы не подписали ничего? У вас есть какое-нибудь доказательство? А свидетель ваш?». Мы в таких ситуациях рекомендуем иметь стандартную форму, может быть, согласовывать план лечения, по сути, согласование плана лечения – тоже какое-то согласие, его можно так расценивать.

– А сколько в Вашей практике судебных исков от врачей и сколько от пациентов?

– Наверно, 90% – это врачи и медицинские учреждения, и 10, наверно, пациенты (первое мое образование – медицинское). Причем как раз эти 10% – это или очень несправедливые случаи, или даже сами медики попросили помочь им, бывает даже такое. Когда к вам приходит пациент после кого-то и вы смотрите, что это случилось, часто говорят, что действительно с вами поступили плохо, и такие случаи у нас были.

– В коридорах медучреждений очень часто размещается информация в виде рекламы, размещается по принципу – пришел представитель, разместил информацию без согласования с руководителем учреждения. Эта реклама размещается иногда с нарушениями. Таким образом, если приходит контролирующий орган, несет ли ответственность учреждение, за изначально рекламу с нарушениями, или несет тот знак или торговая марка, которая там указана?

– Это так же должен рассматриваться вопрос, как в метро размещают незаконные объявления. Пытались с ними бороться, и телефоны отключали, и вылавливали по каким-то адресам. Если говорить о регулировании правовом, т.е. незаконное размещение рекламы – можно обратиться в правоохранительные органы, которые могут принять меры, кто это устанавливает, кто размещает без согласия. Медицинское учреждение – это учреждение закрытого типа, это не публичное место, т.е. правила внутреннего распорядка могут установиться запрет на размещение любой информации, которая касается медицинского процесса или чего угодно, поэтому в данном случае нарушение этой нормы позволяет тоже вмешиваться. Я думаю, что ответственность будет нести тот, кто это разместил незаконно. К нему все претензии. Не торговая марка. Можно воспользоваться, например, кока-колой и приложить еще свой торговый знак. И тоже говорить, что вот смотрите, нарушают.

– Пожалуйста, практическая реализация такой ситуации. Мы слышали сейчас, что если есть правила внутреннего распорядка, то они довольно неплохо могут защитить персонал от необоснованных обвинений. Но, практический вариант. Есть больные, которые уходят домой – приходят в нетрезвом состоянии, могут в палате курить, могут хамить персоналу, нецензурно выражаться и вплоть до того, что бить персонал. Но практически мы сейчас не можем выписать таких. Почему, я сейчас объясню. Потому что, не смотря на то, что можно десять раз составить акт, что он нарушает правила внутреннего распорядка, как только этот больной оказывается за пределами лечебного учреждения, он идет домой, вызывает скорую помощь, заявляет, что ему стало хуже, скорая помощь фактически фиксирует заявление, он говорит, что вследствие того, что его безосновательно выписали, ему а) отказали в конституционном праве на предоставление бесплатной медицинской помощи в коммунальном учреждении, б) это привело к ухудшения состояния его здоровья, и врач, главный врач, который принял это решение, фактически из прокуратуры потом не вылазит. Как нам быть?

– Я могу воспользоваться своим же опытом, я веду многие медицинские учреждения и часто у нас были такие случаи. Это админнарушение. Вы рассказали как раз о правонарушениях, которые у нас предусматриваются тем же кодексом про административные нарушения. Вызываются правоохранительные органы, которые должны принимать меры. И ваше обращение в эти органы будет соответствовать нормам законодательства. Даже вызывали наряды милиции, которые приводили в порядок распоясавшихся пациентов и забирали их из медицинского учреждения в другие места, где они и лечились, там есть возможность.

– Спасибо. Это речь идет о грубых нарушениях общественного порядка. А если речь идет о нарушении лечебного режима, как уход домой самовольно?

– Это позволяет вам пациента выписать. Тем более, раз он мог выйти, спокойно дошел, значит, угрозы для его жизни не существует. Поэтому вы можете спокойно его дальше не принять и отказать в госпитализации, если он поступил во второй раз. Его можно направить в другое медицинское учреждение, такие случаи были. Да, возможно, вас потом будут вызывать в прокуратуру, на вас будут писать жалобы, но если вы себя не отстоите, это будет продолжаться дальше.