Дуда А.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Клиническая картина

В соответствии с общепринятой клинической классификацией менингококковой инфекции выделяют следующие её формы.

  • Первично-локализованные формы:

- менингококковыделительство;

- острый назофарингит;

- пневмония.

  • Гематогенно-генерализованные формы:

- менингококцемия:

- типичная;

- молниеносная;

- хроническая;

- менингит;

- менингоэнцефалит;

- смешанная форма (менингококцемия + менингит);

  • Редкие формы (эндокардит, полиартрит, иридоциклит, пневмония и др.).

Выделителей менингококка обычно обнаруживают при массовом обследовании в очаге менингококковой инфекции, а также случайно при взятии мазков со слизистой оболочки носоглотки. Клинически выявить носителей невозможно из-за отсутствия каких-либо симптомов.

Острый назофарингит

Среди всех клинических форм менингококковой инфекции наиболее часто встречают острый назофарингит. Клиническая расшифровка менингококкового назофарингита чрезвычайно затруднена из-за сходства симптоматики с назофарингитами другой этиологии. Инкубационный период при этой форме варьирует в пределах 1-10 дней, но чаще составляет 3-5 сут. Обычно заболевание начинается достаточно остро, больные жалуются на кашель, першение и боли в горле, заложенность носа и насморк со слизисто-гнойным отделяемым. Катаральные явления сопровождают головная боль и повышение температуры тела от субфебрильных до высоких величин. В некоторых случаях возможны боли в суставах. Лицо больного обычно бледное, при осмотре выявляют гиперемию миндалин, мягкого нёба и дужек. Достаточно характерны гиперемия и зернистость задней стенки глотки, покрытой слизисто-гнойным отделяемым. В некоторых случаях пальпируют несколько увеличенные и болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Характерна тахикардия. Заболевание продолжается не более 1-3 дней, хотя иногда гиперплазия фолликулов может сохраняться 1-2 нед. В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением. Однако следует обратить внимание, что иногда эта форма может приобретать достаточно тяжёлое течение с развитием выраженного синдрома интоксикации: резкой головной болью, выраженной температурной реакцией, кратковременной менингеальной симптоматикой и мимолётными геморрагическими высыпаниями на коже.

Менингококцемия (менингококковый сепсис)

В большинстве случаев менингококцемия развивается после предшествовавшего назофарингита, иногда – на фоне полного здоровья. Острое начало заболевания проявляется ознобом и повышением температуры тела, достигающей за несколько часов 40-41°С, головной болью, неукротимой рвотой, болями в мышцах спины и конечностей. При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов лица, иногда с цианотичным оттенком, а также одышка, тахикардия. Выражена склонность к снижению АД, а иногда наблюдается коллапс. Очень рано развивается олигурия и/или анурия. В моче повышается количество белка, лейкоцитов и эритроцитов, также появляются цилиндры. В крови нарастают показатели креатинина и мочевины. Опорный клинический признак, наводящий на мысль о менингококцемии — экзантема. Она обычно появляется в первые сутки заболевания (в течение 5-15 ч от начала болезни), реже высыпания образуются на 2-е сутки. Сыпь чаще располагается на ягодицах, нижних конечностях, в подмышечных впадинах, в крайне тяжелых состояниях — на верхних веках и имеет тенденцию к слиянию. Типичные геморрагические элементы различной величины имеют неправильные очертания звёздчатой формы, плотные на ощупь. Чем больше выражены бактериемия и интоксикация, тем многочисленнее и крупнее элементы сыпи (рис. 2,3).

Рис. 2 Геморрагическая сыпь при менингококцемии/ Национальное руководство по инфекционным болезням РФ,2009/ Рис. 3 Единичные элементы геморрагической сыпи при менингококцемии / Национальное руководство по инфекционным болезням РФ,2009/

В этих случаях экзантема может принять генерализованный характер, располагаясь по всему телу, а крупные элементы сыпи подвергаются некрозу. При их обратном развитии образуются язвенно-некротические изменения в местах сыпи, часто это на ушных раковинах, кончике носа, дистальных отделах конечностей. Геморрагический синдром при менингококцемии проявляется кровоизлияниями в конъюнктиву, склеры и слизистые оболочки ротоглотки. При более тяжёлом течении развиваются носовые, желудочные, почечные и маточные кровотечения.

Уже на ранних сроках болезни появляются признаки поражения суставов; в первые дни болезни обычно поражаются мелкие суставы кистей, а на 2-й неделе болезни – крупные суставы. Суставная жидкость при этом носит серозно-гнойный характер, а выделить из неё возбудитель, как правило, не удаётся. В более тяжёлых случаях экссудат носит гнойный характер, в нём обнаруживают менингококки.

Отличительная черта менингококцемии, позволяющая проводить клиническую дифференциальную диагностику с другими септическими состояниями, – отсутствие гепатолиенального синдрома. Тяжёлое проявление менингококцемии, нередко с летальным исходом, – молниеносная форма, котораяхарактеризуется развитием инфекционно – токсического шока (ИТШ) уже в первые часы болезни (рис. 4).

Рис. 4. Кровоизлияния в надпочечники – с-м Уотерхауза – Фредериксена / Национальное руководство по инфекционным болезням РФ,2009/

Менингококковый менингит, так же как и менингококцемия, чаще развивается после клинических проявлений назофарингита. Заболевание начинается остро с подъёма температуры тела до высоких значений и развития общемозговых симптомов – резкой мучительной головной боли, часто неукротимой рвоты без тошноты, не связанной с приёмом пищи. У больного отмечается возбуждение, эйфория, уже в первые часы заболевания наступает расстройство сознания.

Характерна гиперемия лица, нередки герпетические высыпания на губах. Отмечают гиперестезию (тактильную, слуховую и зрительную), возможны мышечные судороги. Выражены тахикардия, артериальная гипотензия, задержка мочеотделения.

Больной принимает характерное вынужденное положение. Он лежит на боку с запрокинутой головой и притянутыми к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах – так называемое положение «взведённого курка». Рано, уже в первые сутки болезни, появляются тоническое напряжение мышц – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. Отмечают повышение сухожильных рефлексов, расширение рефлексогенных зон.

Нередко менингеальные симптомы сочетаются с признаками поражения черепных нервов. Наиболее тяжёлое течение менингококкового менингита наблюдают при молниеносном варианте с набуханием и отёком головного мозга, а также при синдромах церебральной гипотензии и эпендиматита (вентрикулита).

При молниеносном форме менингита уже с первых часов заболевания можно наблюдать развитие отёка и набухания головного мозга с возможным вклинением головного мозга в большое затылочное отверстие.

Уже с самого начала заболевания наблюдают быстрое нарастание признаков токсикоза, ступора, усиление рвоты, судорог. Наблюдают снижение рефлексов, мышечную гипотонию.

Наблюдают расстройства психики, сонливость. Температура тела чаще нормальная. Больные чаще погибают на фоне расстройств дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Понятие менингококковый менингит весьма условно, поскольку вследствие тесной анатомической связи между оболочками и веществом мозга воспалительный процесс часто переходит на мозговую ткань.

При менингоэнцефалите в клинической картине заболевания отмечают быстрое нарастание психических нарушений, сонливость, развитие стойких параличей и парезов. Менингеальная симптоматика при этом может быть выражена довольно слабо. Определяют характерные для поражения вещества мозга патологические рефлексы — Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона и др.

К генерализованным формам относится и смешанная форма (менингококцемия + менингит). Клинически она характеризуется сочетанием симптоматикиэтих двух состояний.

Дифференциальная диагностика

Менингококковый назофарингит имеет сходные клинические признаки с поражениями носоглотки другой этиологии. В этих случаях дифференциальная диагностика невозможна без бактериологического обследования.

Менингококковый сепсис дифференцируют с сепсисом другой этиологии, а также с гриппом, лептоспирозом, пищевыми токсикоинфекциями, геморрагическими лихорадками, сыпным тифом, геморрагическим васкулитом, токсико-аллергическим медикаментозным дерматитом. Опорные клинические признаки, наводящие на мысль о менингококцемии, — характерная экзантема и отсутствие гепатолиенального синдрома.

Менингококковый менингит следует отличать от других заболеваний и состояний с менингеальным синдромом: менингизма, туберкулёзного менингита, менингитов вирусного и бактериального происхождения, субарахноидального кровоизлияния, эндогенных и экзогенных интоксикаций, коматозных состояний (кома диабетическая, печёночная, уремическая). Для окончательной дифференциальной диагностики необходима поясничная пункция с исследованием полученной жидкости.

Лабораторная диагностика

Используют бактериологический (с выделением и идентификацией возбудителя) и серологический методы (с выявлением специфических АТ) в жидкостях организма (ликворе, крови и др.) или AT в сыворотке крови. Изменения гемограммы при назофарингитах незначительны. Вместе с тем, при генерализованных формах менингококковой инфекции с большим постоянством наблюдают высокий лейкоцитоз, нейтрофилез с повышением юных, палочкоядерных и сегментоядерных форм, а также увеличение СОЭ.

Менингококковый назофарингит подтверждают идентификацией менингококка из полости носа и ротоглотки. При генерализованных формах проводят бактериологическое исследование крови и спинномозговой жидкости на питательные среды, содержащие человеческий белок. Возможна прямая микроскопия спинномозговой жидкости с обнаружением в ней внутриклеточно расположенных диплококков. При наличии менингеального синдрома основным исследованием с целью дифференциальной диагностики становится спинномозговая пункция, проводимая с согласия больного или его родственников.

Продолжение в части 3