Дуда А.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Лечение

Этиотропным препаратом выбора в лечении менингококкового менингита является бензилпенициллин. Терапевтическая концентрация пенициллина в ЦНС (не ниже 1,0 ЕД/г/мл) обеспечивается применением его из расчета 200 000-500 000 ЕД/кг массы тела в сутки.

При наличии у больного инфекционно-токсического шока и/или менингококцемии показано этиотропное лечение левомицетином!!!

Выбор оптимальной суточной дозы антибиотика зависит от его сочетания с патогенетическими средствами, которые могут уменьшать концентрацию пенициллина в спинномозговой жидкости и тканях мозга (антагонистический фармакокинетический эффект) или увеличивать ее (синергидный фармако-кинетический эффект).

Антагонистический эффект осмотических диуретиков (маннитола, мочевины) и гипертонических растворов (глюкозы и солей) объясняется усилением экскреции пенициллина с мочой, снижением его концентрации в крови и тканях нервной системы.

Глюкокортикоиды оказывают антагонистический эффект через трое и более суток их использования вследствие уменьшения воспаления оболочек мозга и снижения проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ).

Синергидный эффект кофеина, эуфиллина и баралгина можно объяснить улучшением кровоснабжения и микроциркуляции в мозговых оболочках и тканях мозга. Использование фуросемида (лазикса) приводит к снижению экскреции антибиотика с мочой (вследствие угнетения его секреции в почечных канальцах).

При применении изотонических кристаллоидных растворов наблюдается увеличение ликворной концентрации пенициллина, обусловленное изменением концентрационного градиента ткань/кровь в сторону первой. Использование нескольких патогенетических средств с одинаковой или различной направленностью воздействия на фармакокинетику антибиотика приводит к интегрированию их действия.

Следует учитывать, что сочетание пенициллина с комплексом препаратов-синергистов позволяет получать оптимальный терапевтический эффект при снижении суточной дозы пенициллина в 2 раза (до 200 000 ЕД/кг массы), а антибиотиков резерва — в 1,2-1,4 раза.

Наряду с бензилпенициллином при лечении генерализованных форм менингококковой инфекции (МКИ) в качестве препаратов стартовой антибактериальной терапии, так и в случае выделения культуры возбудителя используются следующие антибиотики:

  • левомицетина сукцинат — в суточной дозе 4 г в 4 введения, детям в возрасте 1 мес — 12 лет из расчета 50-75 мг/кг массы тела в 4 введения;
  • цефтриаксон — суточная доза для взрослых 4 г, для детей — 80—100 мг/кг, в 1-2 введения, в/в;
  • цефотаксим — суточная доза для взрослых 12 г, для детей — 100 мг/кг, в 3-4 введения, в/в;
  • цефтазидим — суточная доза для взрослых 6 г, для детей — 125-150 мг/кг, в 3 введения;
  • рифампицин — суточная доза для взрослых 0,6 г, 1 раз в сутки, в/в;
  • меропенем — суточная доза для взрослых 6 г, в 3 введения, в/в;
  • амикацин — суточная доза для взрослых и детей 10-15 мг/кг, в 2-3 введения (в сочетании с пенициллином или цефалоспоринами III поколения).

Из перечисленных антибиотиков к препаратам выбора относятся бензилпенициллин, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, к альтернативным — рифампицин, левомицетин, меропенем, причем меропенем следует рассматривать в качестве резервного препарата для монотерапии больных генерализованными формами МКИ.

Пути введения антибиотиков зависят от состояния больного генерализованной формой МКИ.

В случае критического состояния основной путь введения — магистральные вены (подключичные вены), при стабилизации состояния — сочетание в/венного и внутримышечного путей введения.

При использовании бензилпенициллина, ампициллина, рифампицина контрольное исследование спинномозговой жидкости (повторная люмбальная пункция) проводится на 7-8-е сутки лечения в стационаре, а при использовании цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим), меронема — на 5-6-е сутки лечения.

Терапия должна сочетать средства, направленные на дезинтоксикацию, дегидратацию головного мозга, коррекцию водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса, факторов свертывающей и противосвертывающей системы и газового состава организма. Назначение комплекса патогенетических средств проводится с учетом влияния препаратов на проницаемость ГЭБ барьера для антибиотиков.

Целесообразно ограничить применение препаратов с антагонистическим воздействием на антибиотикотерапию, используя осмотические диуретики и гипертонические растворы только по показаниям, а глюкокортикоиды, по возможности, — очень коротким курсом (не более 3 дней).

Внутривенно капельно вводят лактасол, квартасоль, другие изотонические глюкозо-солевые растворы — 5% глюкозы, 0,9% хлорида натрия или раствора Рингера — по 1000 мл через каждые 8 ч (по 40 мл на кг массы в сутки) с добавлением 5-10 мл 5%-го раствора аскорбиновой кислоты.

С целью форсирования диуреза с интервалом 8 ч внутривенно вводят 2-4 мл 1%-ного раствора лазикса (фуросемида). В первые сутки объем вводимой жидкости должен соответствовать суточному диурезу, в последующем — с учетом потерь жидкости с дыханием и через кожные покровы.

Для купирования расстройств микроциркуляции, улучшения агрегативных свойств крови, нейрометаболической защиты мозга показаны следующие препараты:

  • кавинтон (3 раза в сутки, разовая доза 10-20 мг);
  • пентоксифиллин (трентал) в суточной дозе 200-300 мг 2 раза в сутки (внутривенное введение препарата противопоказано при наличии у пациента диабетической ретинопатии, нестабильной стенокардии).

Для профилактики развития тромбогеморрагического синдрома в первые сутки рекомендуется внутривенное капельное введение малых доз гепарина — 5 000-10 000 ЕД.

Для купирования оксидантного стресса и восполнения энергодефицита мозговой и оболочечной ткани показано внутримышечное введение 5 мл 5% водного раствора унитиола (трижды в сутки) и 1-2 мл 5% раствора токоферола ацетата, ноотропила (внутривенно по 1-2 г через 8 ч).

Для поддержания электролитного баланса внутривенно капельно вводится 40-50 мл 4% раствор хлорида калия в 400 мл 5% раствора глюкозы через 8 ч (не менее 5,0 г сухого вещества хлорида калия под контролем содержания калия в крови).

При сильных головных болях можно использовать внутривенные введения 5 мл баралгина или внутримышечные инъекции 2 мл 5% раствора анальгина и 1 мл 2% раствора промедола два-три раза в сутки. Назначаются противогистаминовые препараты (супрастин 0,025 г) и поливитамины три раза в день.

Возможно использование онкодегидратантов — свежезамороженной плазмы и альбумина, 10-20%-ный раствор которого применяют вместе с лазиксом. Альбумин не вызывает феномен отдачи.

Коррекция водно-электролитного баланса проводится с учетом показателей гематокрита, удельного веса плазмы, содержания электролитов (прежде всего калия, натрия) плазмы. Профилактика развития тромбогеморрагического синдрома — такая же, как при среднетяжелой форме менингита. Для купирования антиоксидантного стресса и расстройств микроциркуляции применяются те же средства, что и при среднетяжелой форме менингита.

С целью уменьшения отека мозга и снижения воспаления тканей мозга назначают инъекции глюкокортикоидов — дексазона в суточной дозе 24 мг и гидрокортизона в суточной дозе 125-250 мг с интервалом между введениями в 6-8 ч. Дексазон и гидрокортизон целесообразно назначать при отеке и набухании головного мозга без проявлений шока, а преднизолон — для лечения шока (менингококцемия).

Таким образом, терапия менингококковой инфекции должна быть комплексной, направленнойна основные звенья патогенеза. Необходимо учитывать какантагонистический , так и синергидный фармако-кинетический эффектназначаемой патогенетический терапии на проводимую этиотропную терапию.

Литература:

1. Диагностика нервных болезней: Руководство / Под ред. А. Г. Акимова. — СПб: Гиппократ, 1997. —608 с.

2. Иванов К. С.Менингококковая инфекция у лиц молодого возраста: Клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — П., 1982. — 30 с.

3. Иванов К. С, Ляшенко Ю. И., Кучерявцев А. А., Финогеев Ю. П. и др.Гипербарическая оксигенация в комплексной терапии инфекционных заболеваний // Клин. мед. - 1992. - №1.- С. 90-92

4. Лобзин В. С.Менингиты и арахноидиты. - Л.: Медицина, 1983. — 192 с.

5. Лобзин Ю. В., Захаров В. И.Реабилитация и диспансеризация инфекционных больных. — СПб: Гиппократ, 1994. — 216 с.

6. Лобзин Ю. В., Пилипенко В. В., Алексеев А. М.Антибиотикотерапия острого бактериального менингита// Клин. антимикроб. химиотерапия. — 2000. — Том 2. — № 1. — С.11-16

7. Лобзин Ю. В., Пилипенко В. В., Гоомыко Ю. В.Менингиты и энцефалиты. — СПб: Фолиант, 2003. —128 с.

8. Лобзин Ю. В.Реабилитация инфекционных больных в военно-медицинских учреждениях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Л., 1988. — 45 с.

9. Лычев В. Г.Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — Н. Новгород: НГМД, 1998. — 190 с.

10. Марино П.Интенсивная терапия / Пер. с англ., гл. ред. А. И. Мартынов. — М.: ГЭОТАР - Медицина, 1998. — 639 с.

11. Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 1200 с.

12. Михайленко А. А., Покровский В. И.Отек-набухание головного мозга при коматозных состояниях у инфекционных больных. — М.: Медицина, 1997. — 352 с.

13. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. В. Лобзина. — СПб: Фолиант, 2000. — 936 с.

14. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. А. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова — М.: Боргес, 2002. — 384 с.

15. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. — Петер Сафар, Николас Дж. Бичер, Пер. с англ. — 2-е изд., М.: Медицина, 1997. — 552 с.

16. Титов М. Б., Луцик Б. Д.Гнойные менингиты. — Киев: Здоровья, 1990. — 157 с.