Мирослав Когут, приглашенный профессор,
программа МВА «Современный менеджмент в охране здравоохранения» МИМ-Киев

Доклад был представлен на II МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ГЛАВНЫХ ВРАЧЕЙ УКРАИНЫ® (29.09.2010; Киев), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.

«Кто заинтересован в реформе системы здравоохранения?» – первый вопрос, который возникает.

14-20 июня 2010 года фондом «Демократические инициативы» было проведено социологическое исследование, во время которого респондентов спрашивали, на каких приоритетных задачах должно сосредоточиться правительство в Украине. Были получены следующие результаты:

  • преодоление экономического кризиса (74%);
  • борьба с коррупцией (52%);
  • реформирование системы здравоохранения (46%);
  • забота о наименее защищённых группах населения (36%);
  • проведение пенсионной реформы (32%);
  • снятие депутатской неприкосновенности (27%).

Рис. 1. Проверка интеллекта IQи уровень заболеваемости в 184 странах

По результатам опроса видно, что в реформе здравоохранения заинтересованы простые люди, но при этом в ней должна быть заинтересована страна.

1 июля 2010 г. журнал «TheEconomist» опубликовал данные исследования, которые показывают, что коэффициент интеллекта обратно пропорционален уровню заболеваемости – чем больше заболеваемость, тем ниже интеллект нации. При рассмотрении вопроса реформы здравоохранения нужно учитывать не только экономический эффект реформы, но и её влияние на интеллект нации (рис. 1).

Что такое реформа здравоохранения?

Большинство людей говорят, что нам нужны детские больницы мирового класса, гамма-нож и другое современное оборудование, отделения для пересадки костного мозга, хорошие зарплаты для врачей, больший бюджет на лекарства.

Но очень редко до сегодняшнего дня говорят, что нужна реформа медицинской системы; частные медицина и страхование; семейные врачи, которые для оказания услуг своим пациентам и оплаты услуг больниц распоряжаются такими же фондами, как у страховых компаний; обязательное медицинское страхование.

Рис. 2. Какой объект реформы – система МЗ?

Система здравоохранения как объект реформы

Система – это структура, где есть некие входящие факторы, есть процесс, который трансформирует эти факторы и есть выпуск продукта.

Применительно к системе охраны здоровья входящие факторы (финансы, человеческие ресурсы) – это целенаправленный процесс преобразований, включающий планирование, организацию, контроль и управление на уровне государства, региона, больницы и как результат – фактическое улучшение состояния здоровья населения.

Любая системная структура существует в контексте юридическом, технологическом, экономическом, социальном, экологическом, политическом. Кроме того, в других странах разработаны другие концепции здравоохранения (рис. 2).

Составляющие причинной «цепи» заболеваемости

Нужно ли в реформе системы здравоохранения сосредоточиться на причинной цепи заболеваемости? Например, как на рис.3, где изображены пути, связывающие ишемическую болезнь сердца с возрастом, образованием, уровнем дохода, физической активностью, избыточным весом, употреблением алкоголя и большого количества жирных продуктов. Или необходимо реформировать, воздействуя на лечебный процесс? Или нужно рассматривать реформирование других сфер жизни?

Например, в Украине очень высокий уровень смертности от ДТП – по этому показателю она занимает 4 место среди представленных на графике стран (рис. 4).

Согласно анализу Мирового банка потери государства при каждом случае смерти от ДТП составляют около полумиллиона долларов, а общая сумма этих потерь – 5,3 миллиарда долларов в год от ДТП (рис. 5).

Рис. 3. Пути, которые связывают ишемическую болезнь сердца с другими факторами

Рис. 4. Уровень смертности от ДТП в различных странах мира

Рис. 5. ДТП-травмы: оценка экономических потерь

Система здравоохранения не является непосредственной причиной гибели большого количества людей в ДТП, но она связана с последствиями этих потерь.

Может быть для реформирования системы здравоохранения нужны более значительные затраты в пересчёте на душу населения? На рис. 6 приведен уровень затрат на здравоохранение в разных странах. Украины даже нет на этом графике. Значительное увеличение финансирования системы здравоохранения необходимо, но простое увеличение затрат на здравоохранение не обязательно приведёт к увеличению средней продолжительности жизни в стране – необходимо эффективно использовать деньги.

На рис. 7 изображена зависимость продолжительности жизни от затрат на здравоохранение. Нужно сказать, что Украина также не представлена на этом графике, поскольку в стране средняя продолжительность жизни, ожидаемая при рождении, ниже 72 лет. На графике выделяется США из-за недостаточной эффективности работы системы здравоохранения, несмотря на значительное её финансирование.

Рис. 6. Уровень затрат на здравоохранение в разных странах Рис. 7. Зависимость продолжительности жизни от затрат на здравоохранение

Реформировать систему здравоохранения нужно ещё и потому, что людям с низким достатком значительно сложнее получить доступ к медицинской помощи. Таким образом, обеспечение доступности системы здравоохранения также является одной из задач реформы.

Суть реформы здравоохранения можно сформулировать как значительные целенаправленные усилия по улучшению системы здравоохранения. Реформы различаются в зависимости от того, сколько аспектов системы изменяются и насколько радикально новая практика отличается от предыдущей. Успешная реформа внедряет взаимозависимые мероприятия, которые поддерживают друг друга.

Все достойные уважения инициативы в реформировании системы здравоохранения в мире стремятся (1) улучшить здоровье населения, (2) подчёркивая равенство людей в доступе к здравоохранению для получения услуг здравоохранения, (3) и их качества. Эти три цели должны быть главными в любой стране, которая реформирует систему здравоохранения!

В реформе системы здравоохранения нет простых решений. Народная мудрость гласит: «Для каждой сложной проблемы есть решение, которое является простым, удобным и … неправильным».

Реформа здравоохранения предполагает наличие двух основных категорий проблем (согласно концепции Горста Риттела и Мелвина Веббера, 1973 г.):

  • страшные проблемы (wickedproblems) и
  • не очень страшные, решаемые проблемы (tame, solubleproblems).

Страшные проблемы можно описать как:

  • плохо поддающиеся определению, нечёткие, постоянно изменяющиеся;
  • связанные с важными моральными, политическими и профессиональными вопросами;
  • сильно зависящие от заинтересованности сторон и включающие сложные, взаимосвязанные вопросы, изменяющиеся в динамичном социальном контексте;
  • проблемы, которые никогда не решаются, а напротив, создают новые страшные проблемы.

Реформа системы здравоохранения принадлежит к категории страшных проблем. Нет ни одной страны в мире, которая закончила реформирование своей системы здравоохранения – эти процессы продолжаются непрерывно. Каждый раз возникают новые проблемы, но есть движение вперёд, позволяющее улучшить медицинское обслуживание населения. Важно учиться у стран, которые реформировали свои системы здравоохранения на протяжении последних 60 лет, поскольку есть лучшие и худшие примеры для подражания. Специалисты с опытом реформирования системы здравоохранения, профессионалы отрасли, журналисты и общественность должны помочь власти это понять.

Подход к решению страшных проблем предполагает:

  • поиск альтернативных точек зрения вместо «прописанных» единичных решений;
  • использование группового взаимодействия и повторной проверки решений вместо закулисных инициатив;
  • прозрачное формулирование проблемы для принятия личной ответственности;
  • сосредоточенность на возможностях, а не на вероятностях.

На пути реформы власти необходимо:

  • Не терять сосредоточенности на главной цели реформы улучшении здоровье населения, (2) подчёркивая равенство людей в доступе к здравоохранению для получения услуг здравоохранения, (3) и их качества. Власть должна постоянно задавать себе вопрос – если мы будем проводить такую политику, будет ли она оказывать положительный эффект на все 3 составляющие цели реформы здравоохранения.
  • Признать реалии:
  1. Больше (денег, людей, оборудования) не означает лучше.
  2. Нам нужны врачи, медсёстры и другие профессионалы сферы здравоохранения – и их нужно ценить.
  3. Люди, продвигающие реформу и принимающие в ней участие, могут продвигать собственные цели, видение в своих интересах. Каждая гривня затрат является чьей-то прибылью. Если прижать где-то, то будет реакция в другом месте.

Необходимость реформ назрела давно, поскольку современная система, основанная на модели Семашко, не эффективна. Она практически не изменилась, но изменился груз заболеваний – разрыв между текущим состоянием здоровья и идеалом, свободным от болезней и ограничения возможностей, вызванный преждевременной смертностью, ограничением возможностей и воздействием факторов риска, способствующих заболеваниям.

Продолжение – в части 2