Мирослав Когут, приглашенный профессор,
программа МВА «Современный менеджмент в охране здравоохранения» МИМ-Киев

Необходимость реформ подчёркивалась в аналитическом отчёте Мирового банка в 2009 году «Трагедия, которой можно избежать: преодоление в Украине кризиса здоровья человека. Опыт Европы».

Некоторые аспекты, затронутые в отчёте Мирового банка, представлены ниже:

1. Тенденции ожидаемой продолжительности жизни при рождении мужчин (1970 – 2006 года) в большинстве стран положительные, а тенденции Украины и России отрицательные, где продолжительность жизни уменьшается (рис. 8). У женщин наблюдается такая же ситуация (рис. 9).

2. Украина и Европа: Украина на втором месте по смертности лиц трудоспособного возраста (мужчины в группе большего риска) – 384 человека на 1000 населения (практически 2 из каждых 5 (рис. 10)!!!

4. Украина и страны с низким уровнем дохода населения: уровень смертности подобный или более высокий (рис. 11).

5. Если проанализировать основные причины смертности, можно сказать, что практически 48% составляет смертность, которой можно было бы избежать (рис.12, 13).

6. На рис. 14 показано, что основную часть заболеваний, от которых умирают люди, можно лечить с помощью первичного медицинского звена. Последнее также требует реформирования.

Рис. 8. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Украине и отдельных странах, мужчины, 1970-2006 г. г.

Рис. 9. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Украине и отдельных странах, женщины, 1970-2006 г. г.

Рис. 10. Коэффициент смертности взрослых (вероятность смерти в возрасте 15-60 лет на 1000 населения)

Рис. 11. Смертность среди мужчин работоспособного возраста и ВНР; Украина и некоторых стран

Рис. 12. Удельный вес 10 главных причин в возрастной стандартизованной смертности в Украине и некоторых странах Европы

 Рис. 13. Смертность, которой можно было избежать, Украина, 2004 г.

Выводы, сделанные в отчёте «Трагедия, которой можно избежать: преодоление в Украине кризиса здоровья человека. Опыт Европы» очень важны:

1. Реакция на кризис здоровья – проблема не только системы здравоохранения и не только Министерства здравоохранения.

Рис. 14. Уровни смертности, которую можно предупредить, лица в возрасте 25-64 года, Украина

2. Украине нужен интегрированный многосекторный подход к предотвращению и контролю неинфекционных заболеваний, что предполагает различные просветительские программы, программы регулирования окружающей среды, налогового регулирования (например, налоги на вредные факторы), по уходу и лечению.

Таким образом, мы возвращаемся к системному подходу. Существуют известные способы реформирования системы здравоохранения. Многие страны прошли этот путь. Простой автоматический перевод здравоохранения на рыночные рельсы не даст нужного результата. Необходима разработка и внедрение детальной политики реформы здравоохранения, достижение каждой из ее задач, осмысление возможных положительных и отрицательных последствий: для общества, экономических, политических и др.

Далее должно быть принятие политического решения. Информация о реформе на сайте Президента – это положительный фактор. Но декларации намерений мало. Политическое решение должно быть принято и воплощено в жизнь. Воплощение – это целый процесс, оценка – это тоже целый процесс (рис.15).

Хотел обратить внимание на несколько этапов реформы системы здравоохранения. Первый пример: этап разработки политики реформирования системы здравоохранения.

Системой здравоохранения можно управлять с помощью пяти «контрольных кнопок». Ими являются 5 системных составляющих этапов разработки политики реформы:

1. Финансирование.

2. Способ выплаты.

3. Форма организации.

4. Регулирование.

5. Поведение не только потребителей, но и людей, предоставляющих услуги.

Очень интересная модель была разработана учёными из Гарвардского университета, одна из лучших на сегодняшний день – структура «контрольных кнопок» (рис.16).

Реформа здравоохранения не может заключаться в регулировке отдельных кнопок: должны быть использованы все имеющиеся рычаги влияния и при этом контролироваться промежуточные показатели (эффективность, качество и доступность услуг). Очень важно, чтобы в конечном итоге были получены необходимые показатели здоровья населения, удовлетворённости потребителей, которые должны быть защищены от рисков, в основном финансовых.

Политика финансирования – источники поступления денег:

1. Общий доход (налогообложение).

2. Социальное страхование.

3. Частное страхование.

4. Прямые выплаты из кармана пациентов.

Рис. 15. Пути и этапы реформы: цикл политики

Рис. 16. Структура «контрольных кнопок»

Как обстоит дело с финансированием в Европе можно увидеть на рис. 17.Тёмная полоса – финансирование за счёт налогов. Серая полоса – финансирование за счёт социального страхования. Самые верхние маленькие столбики – финансирование из кармана пациентов и другие источники финансирования. На графике видно, что последние 2 столбика имеют значительно меньшие размеры, т.е. если кто-то скажет, что частное страхование решит все финансовые вопросы системы здравоохранения – это неправда.

Доля государственных затрат в финансировании системы здравоохранения в Европе составляет в среднем порядка 70% и лишь небольшая часть затрат на здравоохранения покрывается за счёт страхования (рис. 18, 19).

Рис. 18. Доля государственных затрат на здоровье среди всех затрат на здоровье в ЕС, 1996 и 2005 г. г. Рис. 19. Доля частного медицинского страхования в общих затратах на здоровье в ЕС, 1996 и 2005 г. г.

Обзор политики выплат – как выплачиваются деньги:

  • Кому платят, за что и сколько – всё это мощные стимулы для организаций и индивидов в системе здравоохранения, которые изменяют поведение.
  • Плательщики хотят минимизировать выплаты, а поставщики услуг – максимизировать доходы.
  • Стимулирующий эффект разных систем выплат связан с концепцией «злоупотреблений» (moralhazard), как со стороны спроса, так и со стороны предложения.
  • Разные схемы выплат могут влиять на качество и доступность здравоохранения. Методы оплаты представлены в таблице.

Методы оплаты

Хочу обратить внимание на обзор этапа политических решений – каким образом задействованы участники. Этому этапу обычно уделяется незаслуженно мало внимания, но он является крайне важным для достижения успеха в реформировании системы здравоохранения.

Бисмарк давал определение политике как искусству возможного. Реформа здравоохранения является чисто политической.

Факторы, влияющие на проведение реформы здравоохранения и на то, какой будет её политика, а также будет ли она осуществлена:

  1. игроки;
  2. власть;
  3. позиция;
  4. восприятие.

Как же оценить, кто из участников реформы наиболее важен, с кем нужно сотрудничать? Оценка важности заинтересованных сторон. Два основных фактора, по которым проводится оценка: уровень заинтересованности и уровень власти. Там, где низкий уровень заинтересованности и низкий уровень власти – не нужно тратить много времени на общение. Там, где высокий уровень заинтересованности и значительный уровень власти – это ключевые игроки, с которыми нужно тесно общаться, которых нужно подготовить для осуществления реформ.

Также очень важными для реформы здравоохранения являются:

  • Этап разработки политики организации, регулирования и поведения.
  • Этапы определения проблемы, диагноза, осуществленияе, оценки.

«Некоторые проблемы настолько сложны, что нужно быть очень умным и информированным даже для того, чтобы пребывать в неопределённости относительно них», – Лоренс Дж. Питер.

В заключение хотел бы ответить на такой вопрос: чтобы я ответил, если бы Президент спросил меня …?

  • Сказал ему, что название аналитического отчёта Мирового Банка «Трагедия, которой можно избежать» – точное, и пути реформы известны, если политический вопрос формулируется как «сколько правительство и нация готовы заплатить за то, чтобы поддерживать определённый уровень системы здравоохранения, основанной на равенстве. Равенство очень важно в этой системе!»
  • Предложил ему приказать подчинённым собрать информацию и предоставить ему сжатый обзор всех аналитических отчётов о реформе здравоохранения, подготовленных Мировым Банком, ЕС и ВОЗ начиная с отчёта Мирового Банка 1993 года «Социальные секторы в переходном периоде» и определить какие препятствия мешают полному выполнению рекомендаций, а также как их преодолеть. Ведь есть ряд очень хороших работ по реформе здравоохранения, но почему они не осуществлены?
  • Спросил его, может ли он обеспечить приоритетность вопросам здоровья и может ли он сформировать и поддерживать политическую волю, необходимую для реформирования системы здравоохранения.
  • Предложил ему собрать команду независимых экспертов, которые бы давали советы по внедрению реформ, опираясь на подходящий и успешный международный опыт.
  • Рассказал ему о «страшных проблемах».