Дуда А.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Часть 1

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больные ветряной оспой и/или опоясывающим лишаем, представляющие опасность для окружающих в последние 10 дней инкубационного периода и первые 5-7 сут. с момента появления сыпи. Больной выделяет вирус в период от последних (1-2) дней инкубационного периода до 5-го дня после появления последних элементов сыпи. Во время обратного развития сыпи (подсыхания пузырьков, образования и отпадания корочек) больной не заразен.

Механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Больной выделяет огромное количество вирионов при кашле, разговоре и чихании. Возбудитель может переноситься с током воздуха на большие расстояния: в соседние комнаты, квартиры, с одного этажа на другой и т.д. Из-за малой устойчивости вируса во внешней среде передача возбудителя через различные предметы и вещи, а также через третьих лиц маловероятна. Возможна трансплацентарная передача вируса от матери плоду.

Естественная восприимчивость людей достаточно высокая. Ветряная оспа оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Устойчивость новорождённых обусловливают антитела (AT), полученные от матери. Они циркулируют несколько месяцев.

Заболевание распространено повсеместно. Заболеваемость высокая. В России в 1999 г. она составила в среднем 353,2 на 100 тыс. населения. Особенности эпидемического процесса при ветряной оспе определяют два главных фактора:

  • воздушно-капельный механизм передачи инфекции;
  • всеобщая восприимчивость населения.

Наиболее часто заболевание отмечают среди детей, посещающих дошкольные детские учреждения и начальную школу. В возрасте старше 10 лет дети болеют реже. К 15 годам от 70 до 90% населения успевают переболеть. Заболеваемость среди городского населения почти в 2 раза превышает таковую среди сельских жителей.

Для инфекции характерна выраженная осенне-зимняя сезонность. Заболеваемость в период сезонных подъёмов составляет приблизительно 70-80% общего числа больных. Характерная черта эпидемического процесса ветряной оспы — отсутствие выраженных периодических подъёмов и спадов заболеваемости. Это может быть объяснено почти абсолютной «переболеваемостью» всех восприимчивых к этой инфекции детей и отсутствием возможности накопления значительного количества неиммунных лиц.

Опоясывающий герпес встречают в виде спорадических случаев. Заболеваемость повышается в холодное время года. Заболевают преимущественно лица старшего возраста, ранее перенёсшие ветряную оспу. Индекс заболеваемости составляет 12-15 на 100 тыс. населения. У небольшой части больных герпес возникает повторно.

Контагиозность больных опоясывающим герпесомдоказана ещё в 1888 г., когда были описаны случаи заболевания ветряной оспой детей, контактировавших с больными опоясывающим герпесом. В дальнейшем накоплено много наблюдений, свидетельствующих о том, что у детей, ранее не болевших и контактировавших с больным опоясывающим лишаем, развивается типичная ветряная оспа.

Среди невакцинированного населения стран с умеренным климатом в последние годы наблюдалась тенденция в сторону учащения случаев первичной инфекции cреди детей младших возрастных групп (дошкольников). Напротив, в странах тропического климата ветряная оспа у детей встречается несколько реже, а взрослые в большей степени предрасположены к развитию заболевания. Отмечается сезонная вариабельность в заболеваемости ветряной оспой, при этом случаи заболевания чаще регистрируются в зимне-весенний период.

Повторные случаи заболевания ветряной оспой редко встречаются среди лиц, в остальных отношениях здоровых, и составляют 1 из 500 человек, имеющих в анамнезе контакт с инфекционным больным в домашних условиях.

Опоясывающий герпес преимущественно встречается среди лиц старше 60 лет и больных с иммунодефицитными состояниями. Среди последних к группе высокого риска относятся реципиенты трансплантированных органов и ВИЧ-инфицированные.

Постгерпетическая невралгиячаще всего развивается у пожилых лиц и пациентов с иммунодефицитами. Полагают, что снижение клеточного иммунитета является основным фактором повышения частоты случаев опоясывающего герпеса у пожилых людей. Так, титры антител остаются у них неизменными и даже могут повышаться с возрастом. Недавно было высказано предположение о связи заболевания с местными травмами. Однако, как ни удивительно, на сегодняшний день очень мало известно об эпидемиологии опоясывающего лишая/герпеса.

Патогенез и патологическая анатомия

Вирус ветряной оспы попадает в организм через верхние дыхательные пути и отсюда проникает в кровяное русло, где в инкубационном периоде и происходит его размножение.

В силу эктодермотропности и нейротропности вирус главным образом сосредоточивается в эпителиальных клетках кожи и в слизистых оболочках, а также в нервных клетках межпозвоночных ганглиев.

При внедрении вируса в эпителиальные клетки шиловидного слоя кожи возникает отек протоплазмы, а затем отек оболочки и ядра. Происходит растворение ядра, помутнение протоплазмы, клетка теряет свою форму и превращается в пузырек или «баллон». Одновременно с этим в шиловидном слое эпителия путем митотического деления формируются гигантские многоядерные клетки, содержащие от 4 до 32 ядер. В результате дистрофических процессов и гибели клеток в толще эпидермиса образуются полости, быстро наполняющиеся жидкостью (лимфой).

Таким образом, возникает типичный для ветряной оспы пузырек — везикула. Полость пузырька в большинстве случаев однокамерная, достигает сосочкового слоя. Воспалительной реакции вокруг некротического распада тканей обычно нет. Серозная жидкость пузырька содержит небольшое количество лейкоцитов, дегенеративные гигантские клетки, эозинофильный клеточный распад и элементарные тельца Aragao (рис. 2-4).

Рис. 2. В ядрах пораженных клеток выявляются характерные включения (см. указание стрелкой)

Рис. 3. Везикула на ранней стадии (гистологический препарат).
А – внутриэпидермальная везикула,
В – гигантская многоядерная клетка

Рис. 4. Зрелая везикула (гистологический препарат).
А – внутриэпидермальная везикула,
В – дерма.

 

Наиболее полное развитие пузырьков наблюдается в начале болезни. При последующих высыпаниях многие элементы не доходят до образования пузырьков и исчезают на стадии пятна или папулы. Если же возникают пузырьки, то они имеют меньшие размеры.

При обратном развитии сформировавшегося пузырька происходит всасывание жидкости и образование сухой корочки. После отпадения корочки поврежденный эпидермис в большинстве случаев восстанавливается без образования рубца, т.к. некроз эпителия не углубляется ниже герминативного слоя. В случаях его повреждения образуются нежные поверхностные рубчики.

Высыпания на слизистых оболочках полости ротоглотки, носа, конъюнктивы глаз, гортани, половых губ, вульвы вследствие мацерации характеризуются быстрым образованием эрозий и/или язвочек округлой формы без воспалительной реакции вокруг них.

В тяжелых случаях наблюдается специфическое поражение внутренних органов: легких, печени, селезенки, почек и др. Характер этих поражений принципиально не отличается от поражения кожи. Макроскопически в паренхиматозных органах обнаруживаются мелкие круглые некротические очаги с геморрагическим поясом, без воспалительной реакции в окружающей ткани. В патогенезе этих случаев большое значение имеют нарушения клеточных иммунных реакций.

На фоне угнетения системы Т-лимфоцитов у лиц с нарушениями иммунного статуса развиваются тяжёлые формы ветряной оспы. В связи с развитием анергии при ветряной оспе увеличивается восприимчивость к другим инфекциям, обостряются хронические процессы. После перенесённого заболевания формируется стойкий иммунитет, однако при резком снижении его напряжённости у взрослых, переболевших в детстве ветряной оспой, при повторном инфицировании возможно повторное развитие заболевания.

Вирус может пожизненно оставаться в организме в латентном состоянии, локализуясь в нервных ганглиях. Механизмы сохранения вируса и возможной последующей его активизации с проявлениями заболевания в виде опоясывающего лишая изучены недостаточно.

Продолжение — в частях 3-5