Дуда А.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Часть 1

Часть 2

Клиника ветряной оспы

Инкубационный период при ветряной оспе колебл ется в пределах от 11 до 23 сут и составляет в среднем 13-15 сут.

Продромальный период выражен неотчетливо и продолжается не более 1-2 сут. В связи с чем некоторые клиницисты считают, что болезнь начинается в большинстве случаев без продромы.

К начальным проявлениям ветряной оспы относят реш сыпь (rеch), так называемую продромальную скарлатиноподобную/кореподобную сыпь. Строго говоря, она не относится к продромальным признакам, т.к. часто появляется одновременно с ветряночными пузырьками или на 3-5-й день высыпания.

Период высыпания. Самым характерным симптомом ветряной оспы является своеобразная «ветряночная» сыпь на телебольного, сопровождающаяся зудом. Каждый элемент этой сыпи имеет несколько стадий развития. Сначала возникает красное пятно (розеола) размером до 2-4 мм, которое вскоре может несколько увеличиться в диаметре. Одновременно середина его приподнимается над поверхностью кожи (папула) и уплотняется. Через несколько часов на месте папулы образуется пузырек (везикула), наполненный прозрачной жидкостью. Вокруг пузырька можно заметить красный ободок. Но часто его не бывает. В таком случае развившийся элемент ветряночной сыпи на неизмененном фоне напоминает «каплю росы». Диаметр типичного пузырька 3-5 мм.

Через 1-2 сут пузырек подсыхает, уплощается, теряя правильную круглую форму, середина его западает, содержимое пузырька становится желтоватым. Затем пузырек темнеет и превращается в буроватую, буро-коричневую или черную корочку. Примерно через 7-15 сут корочка отпадает и на ее месте остается круглое обесцвеченное пятнышко — нежный поверхностный рубчик, который потом исчезает.

Первые единичные элементы сыпи беспорядочно рассеяны по всему телу, прежде всего на туловище и голове. Наиболее интенсивной сыпь бывает на тех участках тела, где имеется раздраженная кожа: на местах опрелости, под компрессами, повязками и т. д.

По мере созревания первых элементов сыпи появляются новые, в связи с чем на одном и том же участке тела уже через 2-3 дня можно видеть характерный полиморфизм сыпи, т. е. все стадии развития элементов ее — от пятна до корочки (рис. 5).

Рис. 5. Полиморфизм сыпи —
от пятна до корочки.

Довольно характерно так называемое «толчкообразное» высыпание сыпи. Практически одномоментно появляются новые элементов сыпи, что сопровождается повышением температуры.

Весь период высыпания продолжается в большинстве случаев 2-5 сут, иногда затягивается до 7-13. Замечено, что удлинение этого периода наблюдается в тех случаях, когда обратное развитие ветряночных элементов происходит замедленным темпом, и они остаются на стадии пузырька до 8-13 сут и более. Обычно это наблюдается у ослабленных людей, у которых ветряная оспа сочетается с другими заболеваниями.

Полное очищение от корочек происходит через 2-3 .недели от начала заболевания. Время очищения корочек мало зависит от обилия сыпи. Оно больше связано с общим характером течения болезни.

При абортивном течении, когда высыпает всего несколько рудиментарных элементов, кожа очищается от корочек в течение недели. При замедленной эволюции сыпи у ослабленных детей, а также при вторичном инфицировании пузырьков корочки могут сохраняться до 1-1,5 месяца.

Одновременно с высыпанием на коже, ветряночные элементы появляются и на слизистых оболочках: ротоглотки, конъюнктиве глаз и слизистой оболочке половых органов (в 10-45% случаев). Ввиду того, что элементы сыпи на слизистых обычно безболезненные, необильные, мелкие, они, как правило, остаются не замеченными. Наиболее часто элементы на слизистых оболочках полости рта обнаруживаются в виде единичных маленьких круглых язвочек с желтовато-серым дном, похожих на афты, без воспалительной реакции окружающей ткани. Заживление происходит в течение 1-2 сут.

Изредка встречаются специфические высыпания в гортани, что вызывает осиплость голоса, грубый кашель и даже явления стеноза. Эти явления могут несколько опередить появление сыпи на теле. Ветряночный круп протекает обычно без резко выраженных явлений стеноза и трахеотомии (интубация в этих случаях нецелесообразна) представляет очень большую редкость. Иногда элементы появляются в полости носа или уха.

Общепринятой классификации ветряной оспы нет. Наиболее приемлемой считается классификацию В. Н. Верцнер (таблица).

Классификация ветряной оспы

При легкой степени ветряной оспы общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела у большинства больных субфебрильная, а иногда и нормальная. Период высыпания продолжается 2-4 суток. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Сыпь чаще необильная. Наблюдаются и массовые высыпания с повышением температуры до 38° С.

У некоторых больных обнаруживаются единичные элементы сыпи на слизистых оболочках. Так называемая «продромальная» сыпь — очень редкое явление.

При среднетяжелой степени ветряной оспы общее состояние нарушено незначительно. Температура, как правило, повышается в момент появления новых высыпаний, что происходит преимущественно толчкообразно. Длительность этого периода — 4-5 дней, но иногда и больше. На слизистых оболочках высыпания наблюдаются в среднем в 70% случаев. «Продромальная» сыпь встречается приблизительно у 10% больных (В. Н. Верцнер).

При тяжелых формах заболевания общее состояние больных довольно тяжелое. Температура тела достигает фебрильных цифр. Наблюдается анорексия, иногда рвота, нарушение сна, сильный зуд. Сыпь обильная, высыпание продолжается от 4 до 7-9 суток, а иногда и более. Так как эволюция элементов сыпи замедлена, полиморфизм слабо выражен. Почти у каждого больного имеются высыпания на слизистых оболочках. Часто отмечается реш сыпь. Эта форма заболевания обычно наблюдается у детей, отягощенных каким-либо острым (хроническим) заболеванием или только перенесших острое заболевание в тяжелой форме.

Висцеральнаяформа — тяжелая форма ветряной оспы с поражением внутренних органов.Встречается редко, преимущественно у детей первых недель и месяцев жизни, главным образом недоношенных или же отягощенных патологическим состоянием.

По литературным данным, из 18 умерших детей, у которых причиной смерти была ветряная оспа с поражением внутренних органов, 8 были в возрасте от 6 дней до 5 недель. Из них — 6 детей недоношенных; у 9-ти в возрасте от 3 месяцев до 12 лет ветряная оспа протекала на фоне какого-либо хронического заболевания. Только один ребенок в возрасте 1 года 3 месяцев до заболевания ветряной оспой считался здоровым.

Во всех случаях обнаруживали специфические ветряночные поражения внутренних органов: печени, легких, почек, надпочечников, поджелудочной железы, селезенки, яичников, слюнных желез, лимфатических узлов, эндокарда, межпозвоночных ганглиев, слизистых оболочек гортани, трахеи, пищеварительного тракта, мочевыводящих путей, влагалища и т. д.

Геморрагическая ветряная оспа. Ветряной оспе свойственна склонность к геморрагическим проявлениям. Последние иногда могут возникать и в продромальном периоде ветряной оспы. В этих случаях заболевание в большинстве случаев начинается с явлений выраженного нейротоксикоза, на фоне которого появляются первые элементы сыпи, пропитанные кровью. При последующих толчкообразных массивных высыпаниях сыпь обычно уже не имеет геморрагического характера и с исчезновением нейротоксикоза заболевание может протекать по типу среднетяжелой формы ветряной оспы.

Наличие геморрагического содержимого в отдельных пузырьках ветряночной сыпи нередко наблюдается при любой форме ветряной оспы, особенно если она сочетается с другим инфекционным заболеванием (скарлатиной, шигеллезом, коклюшем и др.).

Резко выраженный геморрагический синдром, обусловливающий тяжелую (злокачественную) форму ветряной оспы, наблюдается редко. В этих случаях в момент массового высыпания ветряночной сыпи элементы уже на стадии папулы пропитываются кровью и сплошь все пузырьки наполняются геморрагическим содержимым. Появляются кровоизлияния в кожу, подкожную клетчатку и слизистые оболочки на участках, свободных от сыпи (рис. 6). Одновременно могут происходить кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохарканье, гематурия и кровоизлияние во все внутренние органы и в головной мозг.

Рис. 6. Гемморагическая везикулезная сыпь у больного с иммунодефицитом.

Геморрагическая форма ветряной оспы в сочетании ДВС-синдромом довольно часто заканчивается летальным исходом.

В литературе описаны случаи выраженной временной тромбопении у больных ветряной оспой с благоприятным прогнозом. В случаях наслоения ветряной оспы на заболевание системы крови геморрагические явления обычно резко усиливаются, а при лейкозе ускоряют летальный исход.

Гангренозная форма. Ветряная оспа, по-видимому, может предрасполагать к некротическим и гангренозным явлениям. Следует учесть то обстоятельство, что типичные, специфические для нее элементы сыпи — ветряночные пузырьки — представляют собой некроз эпителиальных клеток кожи или слизистых оболочек.

Тяжелая гангренозная ветряная оспа обычно наблюдается у истощенных, ослабленных детей раннего возраста и у лиц с выраженным иммунодефицитом. Обычно это больные какой-либо затянувшейся или хронической болезнью или только перенесшие тяжелое острое заболевание.

К атипичным формам ветряной оспы, по классификации В. Н. Верцнер, относится рудиментарная и с «агравированными» общими симптомамиветряная оспа.

«Рудиментарная» формазаболевания, какправило, наблюдается у детей, получавших гамма-глобулин, плазму или переливание крови в инкубационный период ветряной оспы.

Для такой формы болезни характерно полное или почти полное отсутствие специфических проявлений. На телевысыпают единичные мелкиеэлементы (розеолы, папулы), которые не всегда развиваются до стадии пузырьков и корочек.

В случаях образования корочек последние очень быстро (к концу недели) отпадают. Часто рудиментарные элементы ветряной оспы просматриваются, и такие случаи заболевания являются «невыясненным источником» ветряной оспы в детских коллективах.

Продолжение — в частях 4-5