Дуда А.К., д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Часть 1

Часть 2

Часть 3

Клиника опоясывающего герпеса/лишая

Опоясывающий герпес/лишай проявляется локализованной, односторонней и болезненной везикулярной сыпью в зонахторакальных дерматом и иннервации тройничного нерва (рис. 7-9).Через несколько недель процесс может осложниться и постгерпетической невралгией. Это чрезвычайно болезненное состояние, лечение которого пока недостаточно эффективно. У лиц с иммунодефицитом отмечаться диссеминированная кожная и/или висцеральная форма герпеса, иногда с фатальным исходом. Описана атипичная «смазанная» форма заболевания без герпетической сыпи. При этой форме отмечается боль, не объяснимая другими причинами, с распространением в соответствии с дерматомами и связанная с реактивацией ВВО-ОЛ.

Неврологические поражения при опоясывающем герпесе проявляются следующим клиническими симптомами:

  • невралгии;
  • радикуло-плексалгии;
  • невропатии черепных и периферических нервов.

Обычно за несколько дней или часов до везикулярных высыпаний в пораженной области развиваются жгучие, приступообразные боли, усиливающиеся ночью. Если такие болевые ощущения развиваются в поясничной области, пациенты нередко связывают их с проявлением остеохондроза соответствующего отдела позвоночника.

При появлении резкой боли в области орбиты, даже у молодых лиц, наряду с методами, направленными на исключение аневризмы внутренней сонной артерии, необходимо проводить срочное офтальмоскопическое исследование, чтобы не пропустить везикулярных высыпаний на роговой оболочке, радужке глаза.

К сожалению, пациенты испытывают интенсивные боли не только в острую фазу опоясывающего герпеса (зостер-ассоциированная боль). У 20-70% из них спустя месяц и более после герпетических высыпаний возникают рецидивирующие болевые ощущения. Их принято называть постгерпетической невралгией. Следует отметить, что последняя может быть продолжением болевого синдрома острого периода или появляться через несколько недель после его прекращения. Боль нередко сохраняется в течение многих лет, несмотря на адекватную терапию.

Редким клиническим проявлением при опоясывающем герпесе является развитие острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии — синдрома Гийена — Барре. Впервые заболевание было описано в 1916 г. Синдром Гийена—Барре характеризуется двигательными расстройствами, исчезновением сухожильных рефлексов при сохранении кожных, появлением парестезии, легких нарушений чувствительности, болезненной пальпацией крупных мышц. При проведении люмбальной пункции в спинномозговой жидкости выявляется значительное повышение содержания белка при отсутствии клеточной реакции (белково-клеточная диссоциация).

В настоящее время синдром Гийена-Барре рассматривается как гетерогенное иммуноопосредованное заболевание, которое включает первично демиелинизирующие и первично аксональные варианты. Выявлена его связь с различными инфекциями, в том числе и с герпесвирусами. Установлено, что в 10-15% случаев развитию синдрома Гийена-Барре предшествует цитомегаловирусная инфекция. При этом клиническая картина характеризуется полиневропатией с вовлечением черепных нервов, тяжелым течением. В генезе заболевания важную роль играют аутоантитела к мембранным компонентам — ганглиозидам СМ2.

Рис. 7-9. Везикулярные высыпания при herpes zoster в зонах торакальных дерматом и иннервации тройничного нерва.

Осложнения

Осложнения ветряной оспы встречаются достаточно редко. К ним относят мозжечковую атаксию, энцефалит и бактериальную суперинфекцию (в частности, кожи и легких). Синдром Рейя одно время был грозным осложнением ветряной оспы. В настоящее время его случаи перестали отмечаться после прекращения применения ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего средства в первую очередь у детей в остром периоде болезни.

По сравнению с детьми у взрослых в 25 раз выше вероятность более тяжелого течения ветряной оспы. У пациентов с иммунодефицитными состояниями и у новорожденных очень высок риск развития ветряной оспы с тяжелым течением, вплоть до летального исхода.

Инвалидизирующий, но достаточно редкий синдром врожденной ветряной оспы проявляется в виде в рубцовых поражении кожи, аномалиях конечностей, поражения головного мозга и пороков развития глаз. Он поражает до 2% детей, родившихся от матерей, заболевших ветряной оспой в первом или втором триместре беременности.

Наибольший удельный вес занимают осложнения со стороны кожи. Следствием инфицирования везикул гноеродной флорой при расчесывании являются различные формы пиодермии (импетиго, пустулезная сыпь, буллезная стрептодермия), а также абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление и др.

Кожные поражения могут стать пусковым моментом лимфаденита, септикопиемии, остеомиелита и других тяжелых септических состояний. Последние наблюдаются преимущественно у детей в возрасте одного года, отягощенных предшествующими и сопутствующими заболеваниями.

На втором месте по частоте среди осложнений ветряной оспы у детей стоит пневмония. Она была выявлена у 12,5% госпитализированных детей и составила немногим более 25% от всех осложнений ветряной оспы.

В последние годы описаны первичные ветряночные пневмонии у взрослых с характерной клинической и рентгенологической картиной. На фоне высыпания и повышенной температуры у больного возникают кашель, нередко с кровянистой мокротой, боли в груди, одышка, цианоз. Состояние больного, как правило, тяжелое. Аускультация и перкуссия обычно не дают ясныхуказаний нахарактер изменений в легких. На рентгенограмме в обоих легких обнаруживаются мелкие, обильные очажки затемнения с расширением корней легких и увеличением прикорневых лимфатических узлов. Рентгенологическая картина может напоминать миллиарный туберкулез или даже карциноматоз легких.

В общем анализе крови выявляется лейкопения. Современная антибиотикотерапия заметного эффекта не дает. В подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление от пневмонии через 1½-3 недели.

В. Н. Верцнер, наблюдая за течением пневмонии у 112 больных ветряной оспой детей, сделал вывод, что в возрасте 1-2 лет более чем в половине случаев пневмония носит характер «первичной ветряночной».

В литературе описано более 1000 случаев неврологических осложнений ветряной оспы. Клиническая картина этих осложнений разнообразна, что связано с различной локализацией патологического процесса. Наиболее часто встречаются атаксические формы энцефалита, энцефалиты с нарушением психики, менингоэнцефалиты, серозные менингиты,оптикомиелиты имиелиты, полирадикулоневритыи изолированные поражения нервов (в первую очередь лицевого и др.).

Все неврологические осложнения подразделяют на две группы.

К первой группе относятся осложнения, возникающие в ранний период болезни. Они возникают одновременно с массивным высыпанием сыпи, на фоне высокой температуры, тяжелого состояния и бурного развития общемозговых симптомов (потери сознания, судорог и др). При выходе из этого тяжелого состояния выявляются очаговые симптомы в виде гемиплегий, парезов, с быстрым обратным развитием.

Вторая, чаще встречающаяся группа неврологических осложнений, возникающая в более поздний период: с 4-7-х суток болезни. Они развиваются постепенно. Наиболее частой симптоматикой этих осложнений является атаксия. Могут наблюдаться гиперкинезы, синдром поражения базальных ганглиев, офтальмоплегия и др. Общемозговые симптомы выражены незначительно.

Значительный удельный вес имеют энцефалиты. Они составляют до 90% отобщего числа неврологических осложнений [Дадиомова М. А., 1986]. Не всегда отмечается зависимость между ними и тяжестью течения ветряной оспы. Последние могут возникать как при очень тяжелой, так и при легкой форме болезни. Неврологические расстройства чаще всего появляются на 3-8-й день высыпания. Иногда они развиваются одновременно с появлением сыпи. В отдельных случаях симптомы энцефалита предшествуют появлению сыпи. Такие формы характеризуются наиболее тяжелым течением.

У детей младшего возраста поражение нервной системы иногда протекает по типу энцефалитической реакции. В таких случаях отмечаются общемозговые расстройства (рвота,генерализированные судороги, нарушения сознания), которые обычно довольно быстро проходят.

Энцефалиты возникают остро на фоне высокой лихорадки. В отдельных случаях общемозговая симптоматика развивается постепенно при нормальной или субфебрильной температуре. У некоторых детей первыми проявлениями являются судороги, расстройства сознания. Очаговая симптоматика может быть самой разнообразной. По данным М.А. Дадиомовой, наиболее типичны мозжечковые и вестибулярные нарушения. Они сравнительно редко наблюдаются при энцефалитах другой этиологии. Отмечаются шаткая походка, дрожание головы, нистагм, скандированная речь, интенционный тремор. Затруднено выполнение координационных проб. Симптомы бывают как одно-, так и двухсторонними.

У некоторых больных развивается статическая атаксия. Больные не могут ни сидеть, ни стоять. Мозжечковый синдром может быть единственным проявлением ветряночного энцефалита. Он может сочетаться с другими очаговыми симптомами: пирамидными знаками, гемипарезами, поражениями некоторых черепных нервов. Возможны формы заболевания с преобладанием расстройств сознания, возбуждения, судорог, гиперкинезов; описаны ветряночные энцефалиты с афазией, агнозией.

Иногда в процесс вовлекается спинной мозг. При этом появляются патологические знаки, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов. Менингеальный синдром обычно отсутствует или выражен умеренно.

В спинномозговой жидкости при проведении люмбальной пункции у части больных определяется умеренный лимфоцитарный цитоз и небольшое увеличение количества белка. Заболевание обычно имеет острое течение с выздоровлением через 3-6 нед.

Современные данные о патогенезе и структурных изменениях при ветряночных энцефалитах в литературе отсутствуют. При изложении этого вопроса обычно основываются на данных полувековой давности — перивенозные воспалительные инфильтраты с микро- и макроглиальной реакцией, демиелинизация, согласно которым постулируется инфекционно-аллергический генез поражений.

Имеются сведения о возможной непосредственной этиологической роли вируса ВВО-ОЛ. В гистологической картине обычно указывают на воспалительные перивенозные изменения и глиальной реакцией и демиелинизацию.

В. А. Цинзерлингом, А. А. Лазоватором и М. Д. Черных была проведена совместная работа по изучению летальных исходов у детей и взрослых, когда ветряная оспа развилась на фоне тяжелого иммунодефицита (чаще на фоне гемобластозов). Результаты этого исследования подтвердили возможность развития у таких больных как васкулитов, так и поражения нервных и глиальных клеток, в том числе с формированием внутриядерных базофильных включений и гиперхроматозом.

Прогноз при ветряночных энцефалитах у большинства больных благоприятный. Выздоровление наступает в сроки от 2 недель до 18 месяцев. Описаны редкие случаи стойких остаточных явлений. Летальные исходы не более чем в 10% случаев. Смерть может наступить как в самом начале болезни, так и при очень бурном нарастании общемозговых симптомов.

Сочетание с другими инфекциями

По признанию большинства клиницистов, ветряная оспа в сочетании с другими инфекционными заболеваниями протекает в более тяжелой форме и неблагоприятно сказывается на течении болезни. В литературе приводятся и противоположные данные, свидетельствующие о более легком течении обоих сочетающихся инфекционных заболеваний (например, ветряной оспы и скарлатины и др.).

Авторы считают, что если заболевание скарлатиной начинается в последние дни инкубационного периода ветряной оспы или совпадает с началом периода высыпания ветряночной сыпи, то оба инфекционных заболевания протекают легче, чем обычно. Если ветряная оспа предшествует скарлатине на 5 дней и более, скарлатина чаще протекает в более тяжелой форме (с некротической ангиной и другими септическими проявлениями).

Вместе с тем хорошо известно, что прежде при длительных сроках госпитализации больных скарлатиной ветряная оспа, занесенная в скарлатинозное отделение, нередко провоцировала септические осложнения скарлатины в поздние строки. Сама же ветряная оспа у больных скарлатиной протекала тяжелее, чем обычно.

При сочетании ветряной оспы с шигеллезом имеет значение время и последовательность присоединения инфекций. Одновременное (на протяжении 3-4 дней) возникновение этих двух заболеваний не вызывает их заметного утяжеления.

При предшествующем заболевании ветряной оспой чаще наблюдается тяжелое течение шигеллеза. Присоединение ветряной оспы к шигеллезу на 3-й неделе и позднее часто обусловливает ее рецидивы, а также удлиняет сроки бактерионосительства.

При наслоении ветряной оспы на коклюш довольно часто отмечается наличие геморрагического содержимого ветряночных пузырьков, особенно на лице, шее и в области грудной клетки.

Присоединение стафилококковой инфекции к ветряной оспе дает обычно очень тяжелое течение. При затяжных пневмониях наслоение ветряной оспы нередко обусловливает рецидив.

Судя по литературным данным, у больных острым лейкозом она резко ухудшает течение последнего.

Диагноз

В типичных случаях диагноз ветряной оспы не представляет особых затруднений. Ведущий симптом болезни — своеобразная макуло-папулезная сыпь, локализованная на разных участках тела. Появление этой сыпи является достаточно показательным и убедительным симптомом.

Чаще всего ветряную оспу приходится дифференцировать с различными формами пиодермии (например, буллезной стрептодермией, пемфигусом, импетиго). Но от ветряночной сыпи различные элементы пиодермии отличаются локализацией. Они локализуются преимущественно на конечностях, лице, в складках кожи. Отличаются дряблостью пузырьков и гнойным содержимым с образованием гнойных же корок.

Продолжение – в части 5