Трихлеб В.И., к.м.н., Главный инфекционист Министерства Обороны Украины, Начальник клиники инфекционных болезней Главного военно-медицинского клинического центра “ГВКГ”

Распространение инфекционных заболеваний, возникающих или возрождающихся в результате взаимодействия между животными, людьми и экосистемой является глобальной мировой проблемой. Последствия инфекционных заболеваний могут быть катастрофическими. Например, анализ эпидемии, вызванной вирусом высокопатогенного птичьего гриппа (H5N1), показал, что экономический ущерб от эпидемии составил свыше 20 миллиардов долларов США. По оценкам ВОЗ, в случае возникновения, пандемия гриппа может привести к экономическому ущербу для мировой экономики порядка около 2 трлн. $.

Инфекционные заболевания возникают быстрее и быстрее, чем когда-либо, распространяются по всему миру, их становится все труднее лечить. С учетом миллиардов людей, мигрирующих по планете, «вспышки или эпидемии в одной части мира находятся всего в нескольких часах езды и становятся неизбежной угрозой в другом месте» (из доклада на заседании ООН).

Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен заявила, что значительное количество путешественников может способствовать быстрому распространению инфекционных заболеваний. Ни одна страна не может оградить себя от вторжения патогенных возбудителей посредством транспортных средств; насекомые могут скрываться в грузовом отсеке самолета…

"У нас есть две основные проблемы, в контексте возникающих инфекционных заболеваний в ближайшие десятилетия – вспышки, которые могут перерасти в пандемии, и продолжающийся рост резистентности возбудителей к антимикробным и другим специфическим препаратам (возбудители туберкулеза, брюшного тифа, малярии) ", - директор Института инфекционных болезней в Сиднее профессор Соррелл.

Об увеличивающейся миграции населения мира и перспективах ее видно из данных Всемирной организации по туризму и материалов предыдущих конференций в СНД. На это отмечал и В.В.Малеев в своем докладе в 2006г. При этом имеется значительный поток людей в эндемичные районы по многим инфекционным заболеваниям (рис. 1, 2). Наибольшая интенсивность перелётов осуществляется в страны Африки и Ближнего Востока. В этих регионах имеется большое количество инфекционных заболеваний, противостоять которым мы пока не готовы, поскольку имеем сложности с их диагностикой и лечением (в Украине нет диагностических систем, лекарственных препаратов для их этиотропного лечения). Поэтому Министерство здравоохранения должно планировать организацию обследования мигрантов, рабочих, туристов и др.категорий людей на ряд инфекций, систему предотвращения заноса в Украину особо опасных инфекций, создания запаса медикаментов для лечения экзотических для нашего государства заболеваний.

Украина благодаря своему географическому положению находится на пути больших миграционных потоков людей. Ежегодно границы Украины пересекают 3,5 млн. разнорабочих, около 7 млн. пассажиров, более 80 тыс. моряков, неопределенное количество нелегалов, часто из стран эндемичных по ряду высококонтагиозных, в том числе по особо опасным инфекциям (холера, чума, лихорадка Эбола, Ласса и др).

Уже сегодня в Украине в центрах, где находятся мигранты есть риск возникновения вспышек завезенных инфекций. К этому нужно быть постоянно готовым.

Данные ВОЗ (таб. 1, 2):

  • На Африканском континенте больше всего случаев заболевания полиомиелитом, столбняком, жёлтой лихорадкой, холерой.
  • В юго-восточной Азии больше всего случаев коклюша, туберкулёза, столбняка, дифтерии, малярии и проказы. Около 100 млн. больных малярией находится в этом регионе.
  • Западная часть Тихого океана лидирует по эпидемическому паротиту, коре, краснухе.

В 2010 году практически во всех регионах планеты отмечались вспышки инфекционных заболеваний разных масштабов (рис. 3).

Рис. 3. Карта вспышек инфекционных заболеваний в 2010 году.

При анализе данных ВОЗ видно, что практически каждый месяц в различных регионах планеты возникают вспышки инфекционных заболеваний:

  • 8 января - Желтая лихорадка в Кот-д'Ивуаре
  • 12 января - Желтая лихорадка в Гвинее
  • 8 февраля - 29 июля 2010 - Птичий грипп - в Египте
  • 12 февраля - 18 октября 2010 - Птичий грипп - в Индонезии
  • 24 февраля - Желтая лихорадка в Камеруне
  • 4 марта - Птичий грипп во Вьетнаме
  • 16 марта - 21 апреля - Птичий грипп - во Вьетнаме
  • 30 марта - 12 мая 2010 - Лихорадка Рифт-Валли в Южной Африке
  • 1 апреля - Менингококковая инфекция в Чаде
  • 23 апреля - 23 июля - Полиомиелит в Таджикистане
  • 4 мая - Птичий грипп в Камбодже
  • 27 мая - Желтая лихорадка в Камеруне
  • 8 июня - Птичий грипп - в Китае
  • 29 июня - 2 июля - Острая геморрагическая лихорадка в Республике Конго
  • 19 июля - Желтая лихорадка в Демократической Республике Конго
  • 19 июля - Полиомиелит в Анголе
  • 10 августа 2010 - Чума в Перу
  • 12 августа - 31 августа 2010 - Птичий грипп в Египте
  • 8 сентября 2010 - Полиомиелит в Анголе и Демократической Республике Конго
  • 5 октября 2010 - Желтая лихорадка в Сенегале
  • 8 октября 2010 - Холера в Центральной Африке
  • 26 октября - 4 ноября 2010 - Холера в Гаити
  • 25 октября 2010 - Холера в Пакистане
  • 25 октября 2010 - Конго-крымская геморрагическая лихорадка (ККГЛ) и Денге в Пакистане
  • 4 ноября - 9 ноября 2010 - Полиомиелит в Конго
  • 13 ноября 2010 - Полиомиелит в Центральной Азии и Северном Кавказе РФ

Несколько эпидемий гриппа в 20 веке стали причиной миллионов смертей во всем мире. В числе страшных эпидемий в истории Америки, вспышка испанского гриппа, которая погубила более чем 500.000 человек в 1918 году.

В настоящее время грипп представляет меньшую угрозу для населения, но остаётся актуальным инфекционным заболеванием, которое поражает значительное число людей, особенно учитывая постоянное появление новых штаммов и видов вируса. Примерно 20 000 человек умирают от гриппа в Соединенных Штатах каждый год.

Пандемия свинного гриппа, которая началась в марте 2009 года, была вызвана вирусом H1N1 (представляет рекомбинацию двух штаммов свинного, одного человеческого, одного птичьего гриппа). Впервые заболевание гриппом у свиней было выявлено во время пандемии гриппа в 1918-1919 гг. Вирус свиного гриппа был впервые выделен от человека в 1974 г, а в 1976 г. вирус свинного гриппа вызвал респираторные заболевания с одним смертельным исходом среди 13 солдат в Форт Дикс, штат Нью-Джерси. Всего было инфицировано 230 солдат. В период с 1958 по 2005гг. в США было зарегистрировано 37 случаев свиного гриппа среди гражданских лиц, 6 из них закончились летальным исходом. Также случаи заболеваний были зарегистрированы в Чехословакии, Голландии, России, Швейцарии и Гонконге.

Пандемия гриппа H1N1 2009-2010гг. началась в Мексике, быстро распространилась по США, Канаде и всему миру. Более 214 стран сообщили о лабораторно подтвержденных случаях гриппа H1N1. В США, первая волна гриппа прошла весной 2009 г. , затем была вторая волна с последующим падением. Пик заболеваемости был отмечен в октябре 2009 г. с последующим быстрым падением ниже обычного уровня в январе 2010 года. В США в период с апреля 2009 г. по 10 апреля 2010 г. было зафиксировано около 61 миллиона случаев заболевания гриппом H1N1 (274 000 госпитализаций и 12 470 летальных исходов). Среди заболевших в возрасте 0 до 17 лет - 20 млн., 18 - 64 лет - 35 млн., 65 лет и старше - 6 млн.

По информации ВОЗ в 2010 г. отмечается снижение передачи гриппа H1N1 в некоторых районах тропиков, особенно в Юго-Восточной Азии и Карибского бассейна. С конца февраля 2010 года вирусы сезонного гриппа преобладали над пандемичными во всем мире.

Существуют противоречивые данные относительно доли заболевших пандемичным H1N1 и сезонным гриппом.

  • В Мексике – доля H1N1 от 22 до 33 %, по сравнению с долей от 5 до 15 % для сезонного гриппа.
  • В США, Кении и Гонконге – доля гриппа H1N1 была подобна сезонному.

Число смертельных случаев , вызванных гриппом H1N1 в США было ниже, чем число смертей от сезонного гриппа в не эндемичный период. При наблюдении в Калифорнии было зарегистрировано 1088 вероятных и подтвержденных случаев H1N1, 31% больных поступили в ОРИТ и 11% умерло. Большинство смертей были связаны с дыхательной недостаточностью в результате тяжелой пневмонии с мультифокальными инфильтратами и острого респираторного дистресс-синдрома.

Данные по факторам риска также противоречивы:

  • Наличие сопутствующих заболеваний. 70% лиц, нуждающихся в госпитализации в США, имели сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, получали иммуносупрессивную терапию, заболевания сердца, беременность во 2-3 триместре (летальность 27 и 64%), сахарный диабет, ожирение), которые увеличивали риск развития осложнений. Однако у 1/3 заболевших таких заболеваний не было.
  • Летальность была больше среди коренного населения Канады, Австралии, Новой Зеландии, континентальной части США и Аляски, чем у приезжих.
  • Самые высокие показатели госпитализации наблюдались в США у детей в возрасте до 1 года, особенно ≤ 2-месячного возраста. У лиц ≥ 50 лет - были самыми высокими показатели смертности.
  • В Новой Зеландии и Австралии среди госпитализированных с гриппом H1N1 только у 29% было ожирение, в то время как в Нью-Йорке – с ожирением было 92 % пациентов.

Ежегодно около 200 000 случаев холеры регистрируется в мире. Эндемичными считаются : индийский континент, страны Африки южнее Сахары и РФ. В 2006 году население практически всей Африки подверглось заболеванию холерой, причём летальность составляла порядка 4%. В отдельных регионах летальность достигала до 30%, а в определённые периоды - даже до 50%.

На рис. 4 представлена информация по наибольшему количеству заболевших холерой в 2008г. в разных странах (из 56 стран, где были зарегистрированы случаи заболевания, ВОЗ,2010). Лидируют Зимбабве (60 055 случаев), Республика Конго (30 150) и Судан (17 241).

Рис. 4. Количество заболевших холерой в 2008 году.

Во время эпидемии холеры 2010 года на Гаити после землетрясения (когда погибло около 250 тыс жителей) и наводнения, вызванного ураганом Томас, по состоянию на 9 ноября 2010г. госпитализировано 11 125 больных холерой, 724 умерло.

По сообщению Reuters, в Китае в провинциях Хайнань, Хайкоу – заболел холерой 51 человек (по состоянию на 3 ноября 2010г.)

Согласно сообщению от 20.11.2010г. эпидемия холеры в Папуа Новая Гвинея выходит из-под контроля (с середины 2009г по настоящее время в Моробе - около тысячи случаев холеры и 32 летальных, в Маданге – 1294 случая и 7 летальных, в Восточном Сепике – 802 случая и 20 летальных).

Малярией ежегодно заболевает более 500 миллионов человек, около 3 миллионов случаев заканчивается летально. В среднем каждые 30 секунд от малярии умирает один человек. Заболевание наиболее распространено в тропических и субтропических климатических условиях и регистрируется в более чем 100 странах мира, но 90% всех случаев тропической малярии регистрируется в странах Африки южнее Сахары. Большинство умерших - дети до 5 лет.

Существует четыре вида возбудителей малярии, которые обычно инфицируют людей, два из которых представляют наибольшую опасность для здоровья - возбудитель тропической и трехдневной малярии. В последнее время появляется информация о другом новом виде возбудителя - "Plasmodium knowlesi", который является возбудителем потенциально фатальной малярии у взрослых, что отмечено в Малайзии.

Считается, что малярия в настоящее время ликвидирована в США, Австралии и Западной Европе. По состоянию на начало 2009 года, еще 39 стран находятся в процессе ликвидации малярии на всей или части их территории.

В Украине отмечаются только завозные случаи заболевания. За последние годы с учётом глобального потепления, усиления миграции, увеличения количества переносчиков существует риск возврата данного заболевания в европейские государства.

Наибольшее число заболевших малярией в странах мира из 97 стран, где была зарегистрирована малярия (ВОЗ, 2010, рис. 5). Безусловными лидерами по количесву заболевших являются Индия (почти 96 млн), Уганда (11 млн) и Бангладеш (12,7 млн).

Рис. 5. Страны, лидирующие по заболеваемости малярией (ВОЗ, 2010г).

Банальная 3-х дневная малярия приобретает более тяжёлое, осложнённое течение и увеличивается резистентность к имеющимся противомалярийным препаратам. По данным разных авторов всё чаще малярия, диагностируемая по микроскопии мазков крови, идёт как микст-инфекция (на фоне малярии может проходить лихорадка Денге, для подтверждения которой необходимо еще иметь возможность выполнить соответствующие исследования и др.).

Ещё одно актуальное инфекционное заболевание – лихорадка Денге. Лихорадка Денге является одним из самых распространенных вирусных заболеваний, поражающих от 50 до 100 миллионов человек ежегодно, с летальным исходом у 25 000 из них.

В последние годы вспышки заболевания регистрируются в странах Азии и Африки. По данным Мирта Риера (ВОЗ) в Америке ситуация по лихорадке Денге в настоящее время наихудшая за последний 21 год: зарегистрировано 106725 случаев, 9339 случаев у детей в возрасте от 10 и 11 лет. На каждые 100 000 жителей - 668,6 случаев, у детей до года - 113,8 на 100 тысяч.

Имеется информация о том, что в Бразилии с января по ноябрь 2010г заболело лихорадкой Денге 50 384 человек, из них 32 015 случаев заболевания и 19 смертей были подтверждены.ВПакистане зарегистрировано 3016 случаев заболевания лихорадкой Денге, из которых 2573 - из Карачи, а остальные 443 из других регионов. Число умерших от вируса составляет 21, 16 – из Карачи.

В настоящее время в 31 стране возникают импортированные случаи заболевания полиомиелитом вплоть до возникновения вспышек. При этом в Нигерии, Индии, Пакистане, Афганистане передача вируса никогда не была прервана.

Динамика числа заболевших полиомиелитом в мире представлена ниже:

  • 1975 - 49293
  • 1985 – 38637
  • 1990 - 23484
  • 1995 - 7035
  • 2000 - 2971
  • 2001 - 483
  • 2002 - 1922
  • 2003 - 784
  • 2004 - 1258
  • 2005 - 1998
  • 2006 - 1985
  • 2007 - 1315
  • 2008 - 1652
  • 2009 - 1606

Значительное снижение заболеваемости полиомиелитом в промышленно развитых странах является результатом разработки вакцины в 1950-х годах.

В 1988 г. ВОЗ совместно с другими организациями была разработана Глобальная программа по ликвидации полиомиелита к 2000 году. Целью обновленного стратегического плана на 2004-2008 годы было достижение глобальной ликвидации путем прерывания передачи полиовируса.

Свободными от полиомиелита были объявлены следующие регионы мира: Северная и Южная Америки (1994); Западная часть Тихого океана (1997); Европа (1998); Западные части Тихого океана, включая Китай (2000). Прекращение вакцинации в Нигерии в 2003-4 –х годах и сокращение иммунизации в Индии в 2001-2- х привело к возрождению передачи полиомиелита в период с 2002 по 2009 год. В настоящее время число случаев заболевания остается в пределах от 750 в 2000 г. до 1606 случаев в 2009 г.

В 31 стране возникают «импортованные» случаи вплоть до возникновения вспышек. В Нигерии, Индии, Пакистане и Афганистане передача полиовируса никогда не была прервана!!!

По состоянию на конец 2010 года остается высоким риск дальнейшего распространения вспышки полиомиелита в Центральной Азии и Северо – Кавказском федеральном округе России.

В Таджикистане и Туркменистане после массовой иммунизации оральной полиомиелитной вакциной не зарегистрировано новых случаев заболевания.

По состоянию на 9 ноября 2010 в Конго зафиксировано 184 случая острого вялого паралича и 85 смертельных исходов. Большинство случаев заболевания и смертей зарегистрированы у людей старше 15 лет. ВОЗ рекомендует проведение вакцинации путешественников в страны, пораженные полиомиелитом.

Отмечается рост заболеваемости коклюшем по всем штатам США. Представители органов здравоохранения считают, что это результат отказа большого числа родителей от вакцинации. Эпицентр заболеваемости находится в Калифорнии, где заболело более 6700 человек в этом году и зафиксировано 10 случаев младенческой смертности. Болезнь становится большой проблемой для других стран.

О полном уничтожении натуральной оспы в Бангладеш (рис. 6) было объявлено в декабре 1977 года, когда Всемирная организация здравоохранения официально подтвердила этот факт. В 2006 году был в Судане зарегистрирован случай заболевания ребёнка оспой обезьян (рис. 7).

Корь является в настоящее время широко распространенным заболеванием в развивающихся странах (в 2006г. из 30 млн случаев, из них 242 000 закончились летально).

В 2005 году ВОЗ была поставлена глобальная цель по сокращению смертности от кори , которая увенчалась успехом в 2010 году (снижением летальности на 90% по сравнению с 2000 годом, когда было зарегистрировано 757000 смертей).

В 1994 году в Америке была поставлена цель по ликвидации кори и краснухи к 2000 году, что успешно было достигнуто в 2002 году, хотя в последующие годы регистрировались небольшие вспышки от завозных случаев.

Европа поставила перед собой цель по ликвидации кори к 2010 году, но выполнение ее было затруднено из-за споров в отношении вакцины MMR и малого охвата прививками. Хотя все же было достигнуто снижение уровня заболеваемости в 2008г. Страны Восточного Средиземноморья также поставили цель по ликвидации кори к 2010 году, в странах в западной части Тихого океана планируется ликвидация заболевания к 2012 году.

В 2009 году Региональный комитет по Африке согласился с предложением по ликвидации кори в регионе до 2020 года. 2010 году на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения поставлена задача по снижению смертности на 95% к 2015 году.

Наибольшее число заболевших корью (рис. 8) зарегистрировано в Китае – 131 тыс, Индии – 48 тыс и Эфиопии – 53 тыс.

Рис. 8. Страны с наибольшей заболеваемостью корью.

В течение первой половины 2010 число случаев смерти от бешенства в Китае достигло 122. По состоянию на октябрь этого года, в провинции Гуандун из-за бешенства умерло 228 человек. Укусы происходили преимущественно в сельских районах и преимущественно собаками. При этом отмечают, что более половины укушенных - были укушены собственными или соседскими собаками. Единичные случаи бешенства регистрируются и в Украине.

Доклад был сделан на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные инфекционные заболевания: клиника, диагностика, лечение и профилактика» (Киев 24-25.11.2010), организованной ДУ «Институт эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В.Громашевского АМН Украины» и Главным военно-медицинским клиническим центром «ГВКГ» МО Украины, где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.