Рак молочной железы: как его лечат

По инициативе ВОЗ 15 октября ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с раком молочной железы. Почти во всех развитых странах мира в этот день, а также на протяжении всегооктября  проводятся мероприятия, целью которых является мотивировать женщин позаботиться о собственном здоровье.

Рак молочной железы (РМЖ) – одно из самых распространенных онкозаболеваний. Установлено, что вероятность заболеть РМЖ в какой-либо момент жизни для женщины, достигшей 80-летнего возраста, составляет 1 к 8. Учитывая столь высокую распространенность РМЖ, важно активно проводить просветительские мероприятия, призывая женщин регулярно обследоваться у врача с целью раннего выявления болезни. Примечательно, что с внедрением эффективных методов скрининга и улучшением прогноза выявления РМЖ в экономически развитых странах (Европа, США) рост смертности от этого заболевания замедлился  и пошел на спад [1]. К сожалению, для развивающихся стран (Восточная Европа, страны Азии, Африки и Латинской Америки) негативная тенденция по увеличению заболеваемости и смертности от РМЖ сохраняется. В Украине заболеваемость РМЖ за последние 50 лет возросла с 17,6 до 70 случаев на 100 тыс. женского населения. При этом Национальный канцер-реестр отмечает ежегодное увеличение заболеваемости примерно на 2% [2]. Отмечается, что распространенность заболевания в нашей стране имеет региональный характер с преобладанием заболеваемости в южных и восточных областях.

Диагностика рака молочной железы

Заподозрить РМЖ можно при разных обстоятельствах. Нередко женщины самостоятельно обнаруживают в молочной железе уплотнения, что служит поводом для обращения к врачу. Диагностика РМЖ базируется на трех основных исследованиях:

  1. Клинический осмотр у врача-маммолога или онколога. В ходе осмотра врач пальпирует молочные железы и соседние лимфатические узлы на предмет наличия уплотнений.
  2. Рентгенологические исследования. Основным методом исследования при подозрении на РМЖ является маммография. Кроме того, проводится и ультразвуковое исследование молочных желез. В некоторых случаях необходимо и проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для того, чтобы исключить наличие отдаленных метастазов, в ряде случаев проводятся и рентгенологические исследования грудной клетки, костей и брюшной полости.
  3. Патогистологическое  исследование. Установить злокачественную природу новообразований можно только путем гистологического исследования образца опухолевой ткани, взятой при биопсии.

Биопсия и патогистологическое  исследование при раке молочной железы: для чего их делают

Гистологический анализ опухолевого образца дает врачу важную информацию, от которой зависит тактика лечения пациентки. Патогистологическое исследование при РМЖ, как правило, проводится дважды. Первый раз его проводят после биопсии; второй раз исследуют опухоль и лимфатические узлы, удаленные в ходе операции. Результаты патогистологического исследования включают в себя несколько ключевых показателей.

Гистологический тип  рака

С помощью гистопатологического исследования определяется инвазивный и неинвазивный рак. Опухоль считается инвазивной, если злокачественные клетки распространились за пределы молочной протоки или дольки, где они первично образовались. Если злокачественные клетки располагаются только в протоках или дольках, то в таком случае говорят о неинвазивной (in situ) карциноме.

Уровень пролиферации опухоли

Различают высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и недифференцированную опухоли. Дифференцировка рака – параметр, который показывает степень изменения клеток, которые впоследствии стали злокачественными. Наиболее благоприятный прогноз при высокодифференцированных опухолях, поскольку у них наблюдается медленный митоз (деление клетки) раковых клеток. При недифференцированном раке специалист уже не может определить ткань, которая являлась источником опухоли.

Наличие рецепторов  к эстрогену и прогестерону

В клетках опухоли может быть обнаружено большое количество рецепторов к гормонам эстрогену (ER) и прогестерону (PR). Это значит, что рост опухолевой ткани стимулируется гормонами. Такие опухоли называют гормончувствительными, что требует особого подхода в лечении.

HER2 статус

HER2 – это белок клеточной мембраны, который присутствует в опухолевых клетках примерно в 20% случаев при РМЖ. Этот белок вовлечен в процессы, ответственные за рост и миграцию опухолевых клеток. HER2-позитивный рак считается более агрессивным по сравнению с HER2-негативным РМЖ. Однако эту проблему удалось решить с появлением препаратов (моноклональных антител), воздействующих именно на HER2-позитивные  опухоли. Такую терапию анти-HER2-терапии (таргетной, то есть «бьющей «в конкретную цель).

Индекс Ki-67

Белок Ki-67, который обнаруживается в клеточных ядрах на этапе деления клетки. Примечательно, что когда клетки не делятся, то белок Ki-67 в ядрах отсутствует. Анализ уровня белка Ki-67 позволяет оценить активность деления опухолевых клеток.

Анализ краев резекции

После хирургической операции патогистологическое исследование также позволяет определить, была ли опухоль удалена полностью. Для этого внимательно изучаются края опухоли. Если они окружены здоровой тканью, то высока вероятность того, что опухоль удалена полностью (отрицательные края резекции). Если же края опухоли окружены здоровой тканью не полностью, то существует высокая вероятность того, что опухоль удалена не вся (положительные края резекции).

Трижды негативный рак молочной железы

Существует такой диагноз как трижды негативный рак молочной железы. Это опухоль, в которой не обнаруживается рецепторов ни к эстрогену, ни к прогестерону, ни к белку HER2.

Как правило, трижды негативный рак молочной железы обладает достаточно высоким индексом Ki-67, что указывает на достаточно быстрое размножение раковых клеток. По этой причине такая форма рака молочной железы считается наиболее неблагоприятной и очень быстро дает метастазы. С другой стороны, трижды негативный рак молочной железы является наиболее чувствительным к химиотерапии.

Маммография и УЗИ в диагностике  рака молочной железы

В ранней диагностике  РМЖ большая роль отводится  маммографии и УЗИ. Частота исследований следующая:

  • Женщинам 35 лет и старше маммографию рекомендуют проводить 1 раз в году при наличии семейного анамнеза РМЖ.
  • Все женщины в возрастном диапазоне 35-40 лет хотя бы один раз должны пройти маммографическое обследование.
  • В возрасте 40-49 лет маммографию следует проводить в зависимости от клинических показаний. Периодичность обследований определяет врач.
  • В возрасте 50-69 лет маммографию желательно проводить каждые 2 года.

Лечение рака молочной железы

В настоящее время существует более 200 схем лечения РМЖ, и выбор зависит от типа опухоли, стадии рака и некоторых других параметров. В 2018 году в рекомендациях ESMO была включена иммунохимиотерапия РМЖ. Отметим, что иммунотерапия рака – это один из перспективных направлений в онкологии. Некоторые эксперты делают весьма обнадеживающие прогнозы, уверяя, что в ближайшие 10 лет с помощью иммунотерапии человечество сумеет одержать полную победу над раком. В пример, кстати, приводят историю американской пациентки, которая сумела избавиться от РМЖ терминальной стадии с помощью экспериментального иммунотерапевтического метода. Рассмотрим наиболее распространенные варианты хирургического и консервативного лечения, обозначив целесообразность применения того или иного метода на разных стадиях развития РМЖ.

Схемы лечения неинвазивного РМЖ

Наиболее благоприятный прогноз ожидается  при выявлении РМЖ на стадии, когда злокачественные клетки еще не успели выйти за пределы протока или дольки.

Хирургическое лечение

Полное удаление молочной железы (мастэктомия) сегодня проводится редко и рекомендуется, например,  при наличии нескольких крупных опухолевых узлов. Современным подходом является секторальная резекция и максимальное сохранение органа. Первые органосохраняющие операции стали проводить еще в 60-х годах, и в настоящее время их считают стандартом лечения ранних форм РМЖ [3, 4]. При проведении органосохраняющих операций на опухолях размером до 3 см в диаметре проводится и интраоперационная детекция сторожевого лимфоузла. Эта процедура предусматривает удаление ближайшего к опухоли лимфоузла, после чего его проверяют в лаборатории на наличие злокачественных клеток. Таким образом, определяется степень распространенности рака. Если сторожевой лимфоузел «чист», то высока вероятность того, что опухоль удалена полностью. Если же гистологический анализ показывает наличие опухолевых клеток в лимфоузле, то прогноз ухудшается, а пациентке, возможно, потребуется провести еще одну операцию.

Гормональная и таргетная терапия

Как правило, при неинвазивном раке химиотерапия или радиотерапия пациентке не проводится. Однако, если установлено, что опухоль имеет гормонзависимый характер, то в обязательном порядке назначается гормональная терапия. Целью гормональной терапии является снижение выработки женских половых гормонов, являющихся стимуляторами роста раковой опухоли. В настоящее время чаще всего для такой терапии используется тамоксифен. Установлено, что такая терапия позволяет снизить вероятность рецидива рака, а также риск развития рака на другой молочной железе.

Если установлен положительный HER2 статус опухоли, то в таком случае пациентке назначают таргетную (целевую), анти-HER2-терапию трастузумабом.

Важно!

Гормональная терапия при раке – это НЕ то же самое, что гормональная заместительная терапия (ГЗТ). В данном случае используются препараты, которые, например, блокируют рецепторы клеток, не позволяя им связываться с эстрогеном.

Что касается ГЗТ, то ее применяют для борьбы с приливами и другими симптомами менопаузы. При раке молочной железы ГЗТ проводить нельзя.

Лечение инвазивного РМЖ

Для лечения инвазивных форм рака молочной железы (РМЖ I-III стадий), как правило, используют комбинированное лечение, которое включает в себя хирургические и консервативные методы.

Хирургическое лечение инвазивного рака молочной железы

В качестве хирургического лечения РМЖ в настоящее время рассматриваются следующие виды операций:

  • Органосохраняющие операции – секторальная резекция (лампэктомия).
  • Простая мастэктомия (или мастэктомия по Маддену) – удаление молочной железы и близлежащих лимфатических узлов.
  • Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) – удаление молочной железы, клетчатки, малой грудной мышцы, подмышечных лимфоузлов, а также лимфатических узлов подключичной зоны и под лопаткой.
  • Радикальная мастэктомия по Холстеду – удаление всех элементов, как и при операции Пейти, а также и большой грудной мышцы. По этой причине операция Холстеда имеет более выраженный косметический дефект, по сравнению с мастэктомией Пейти.
  • Мастэктомия по Урбану – техника оперирования такая же, как и при мастэктомии по Холстеду, но кроме этого проводится удаление парастернальных (межреберных) лимфатических узлов.
  • Подкожная мастэктомия – операция, при которой пациентке сохраняют кожу и сосок молочной железы. Преимущества данной операции в том, что сразу же после удаления молочной железы можно проводить реконструктивную операцию по восстановлению внешнего вида груди.
  • Операции по реконструкции молочной железы – проводятся сразу же после мастэктомии или спустя некоторое время.

Консервативная терапия инвазивного рака

После хирургического удаления опухоли пациентке назначается дополнительная терапия. Такое лечение называется адъювантным и включает в себя радиотерапию, химиотерапию, гормональную терапию и таргетную (целевую) терапию.

Вышеупомянутые методы лечения могут носить системный или локальный характер. Например, радиотерапия рака всегда носит локальный характер, поскольку данном случае используется радиоактивное излучение, которое направляется исключительно на опухоль. Современные линейные ускорители для радиотерапии рака облучают опухоли по точно заданным координатам с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани.

  • Гормональная терапия. При гормончувствительных опухолях для лечения РМЖ применяется упомянутый выше тамоксифен, а также лекарственные препараты из семейства ингибиторов ароматазы (анастрозол, экземестан, летрозол). Если тамоксифен конкурентно связывается с рецепторами эстрогена, то ингибиторы ароматазы подавляют выработку эстрогена в постменопаузе. В пременопаузе такой эффект достигается с помощью аналогов гонадотропин-высвобождающего гормона. В некоторых случаях гормональная терапия при РМЖ может включать и удаление яичников (проводится у женщин в пременопаузе).
  • Химиотерапия. Химиотерапевтическое лечение предусматривает применение цитотоксических и цитостатических препаратов, не позволяющих раковым клеткам размножаться. Как правило, при РМЖ проводят от 4 до 8 циклов химиотерапии. Каждый цикл лечения занимает от 2 до 4 недель. В зависимости от диагностических параметров врач принимает решение проводить лечение одним препаратом или несколькими (полихимиотерапия). В настоящее время для химиотерапии РМЖ рекомендуются препараты доксорубицин и эпирубицин. Примечательно, что в ряде случаев (при слишком больших опухолях) химиотерапию назначают до проведения операции. Такая химиотерапия называется неадъювантной. Делается это с целью уменьшения размеров новообразования. И если желаемый эффект будет достигнут, то пациентку допускают к проведению операции.
  • Анти-HER2 терапия. Если результаты анализов показывают положительный HER2 статус, то в таком случае пациентке назначают таргетную (или целевую) терапию препаратом трастузумабом. Это лекарственное средство на основе моноклональных антител, которое связывается с белком HER2, удаляя его с поверхности клеток. Таким образом, благодаря таргетной терапии удается замедлить распространение опухоли.

Лечение метастатического рака молочной железы

На IV  стадии РМЖ уже имеет вторичные опухолевые очаги (метастазы). Чаще всего при РМЖ метастазы появляются в костях, печени, легких и головном мозге. По статистике около 5% женщин на момент диагностирования РМЖ уже имеют метастазы. Хорошая новость в том, что частота позднего обнаружения РМЖ неуклонно снижается.

Основным видом лечения метастатического рака молочной железы является системная терапия. Это полихимотерапия, лучевая терапия, а также гормональная терапия (при гормончувствительных опухолях) и анти-HER2 терапия (при положительном HER2 статусе). Целесообразность хирургического вмешательства решается врачом. В некоторых случаях удаление основного очага позволяет продлить жизнь и улучшить качество жизни пациентам с метастатическим РМЖ.