Создано 06 августа 2016 | Обновлено 28 апреля 2021
Рак молочной железы: общие сведения
Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой злокачественную опухоль, которая формируется в протоках или дольках молочной железы. Примечательно, что это болезнь может возникать не только у женщин, но и у мужчин. Согласно статистическим данным, у мужчин рак молочной железы возникает в 100 раз реже, чем у женщин.
На протяжении нескольких десятков лет специалисты отмечают рост заболеваемости раком молочной железы в мире. Связано это, в первую очередь, с увеличением продолжительности жизни, ведь возраст является одним из факторов развития патологии.
Интересно, что до 2000 года специалисты отмечали рост заболеваемости и смертности от рака молочной железы как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. Однако с внедрением эффективных методов скрининга и улучшением прогноза выявлениям РМЖ в экономически развитых странах (Европа, США) рост смертности сначала замедлился, а затем пошел на спад [1]. К сожалению, для развивающихся стран (Восточная Европа, страны Азии, Африки и Латинской Америки) негативная тенденция по увеличению заболеваемости и смертности от РМЖ сохраняется.
В Украине заболеваемость РМЖ за последние 50 лет возросла с 17,6 до 70 случаев на 100 тыс. женского населения. При этом Национальный канцер-реестр отмечает ежегодное увеличение заболеваемости примерно на 2% [2]. При этом отмечается, что распространенность заболевания в нашей стране имеет региональный характер с преобладанием заболеваемости в южных и восточных областях.
Причины рака молочной железы
Точные причины развития рака молочной железы пока не установлены. Вместе с тем, существует целый ряд факторов, повышающих вероятность появления РМЖ. Специалисты Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) выделяют следующие факторы риска РМЖ [3]:
Старение. Установлено, что вероятность развития РМЖ повышается с возрастом.
Семейный анамнез. Если члены семьи болеют (болели) раком молочной железы, и рак у них был диагностирован в возрасте младше 45 лет, то есть основание рассмотреть генетическую предрасположенность к этому заболеванию. В настоящее время известны два гена, которые задействованы в семейных формах рака груди. Это гены BRCA1 и BRCA2. Установлено, что носительство мутации гена BRCA1 повышает вероятность развития рака молочной железы на протяжении всей жизни до 80-85%! При этом существует 60% вероятность, что рак будет двусторонним.
РМЖ в анамнезе. Если у пациентки уже был рак молочной железы, то всегда существует вероятность рецидива рака в этой же молочной железе или другой груди.
Действие эстрогена и прогестерона. Повышенный риск развития РМЖ имеют женщины, у которых менструации начались ранее 12 лет, а закончились позже 55 лет. Вероятность РМЖ повышается также у нерожавших женщин, а также у женщин, у которых первые роды были после 30-летнего возраста.
Прием некоторых лекарственных средств. Прежде всего, это группа препаратов с содержанием эстрогена и прогестерона, например, оральные контрацептивы.
Радиотерапия. Установлено, что женщины, которые в подростковом возрасте получали облучение (как правило, для лечения лимфом), имеют повышенный риск развития РМЖ.
Лишний вес. Точные причины повышенного риска РМЖ у женщин с лишним весом и ожирением неизвестны. Предполагается, что это связано с выработкой дополнительного количества эстрогена жировой тканью.
Вредные привычки. Как и в отношении многих других онкозаболеваний, риск появления РМЖ повышается при курении и употреблении спиртных напитков. При этом механизм влияния этих привычек на онкопроцесс до сих пор остается непонятным.
Стадии рака молочной железы
В целях оценки рисков, прогнозов, а также для выбора оптимальной схемы лечения врачи определяют стадию РМЖ. В настоящее время чаще всего используется система стадирования TNM. Данная аббревиатура включает в себя 3 параметра:
T – размер опухоли и поражение соседних тканей.
N – поражение регионарных лимфатических узлов.
M – наличие метастаз.
Каждый из этих параметров также имеет и ряд подкатегорий, однако мы не будем вдаваться в такие подробности. Рассмотрим 5 основных стадий РМЖ:
Стадия 0. Эта стадия также известна как рак in situ. В данном случае злокачественные клетки располагаются только в протоке, где они первоначально появились.
Стадия I. На первой стадии РМЖ размер злокачественной опухоли составляет менее 2 см в диаметре. В лимфоузлах могут наблюдаться небольшие скопления злокачественных клеток.
Стадия II. При второй стадии РМЖ диаметр опухоли составляет от 2 до 5 сантиметров без распространения на подмышечные лимфатические узлы. Также опухоль может быть до 2 см в диаметре, но распространиться на подмышечные лимфоузлы. Вторая стадия РМЖ подразделяется на стадии IIA и IIB.
Стадия III. На третьей стадии РМЖ опухоль может быть любого размера, однако существуют некоторые особенности ее распространения. Он может распространиться на грудную клетку или кожу груди; распространиться минимум на 10 подмышечных лимфоузлов; распространиться на лимфоузлы возле грудины; распространиться на лимфатические узлы над или под ключицей. Третья стадия РМЖ подразделяется на стадии IIIA, IIIB и IIIC.
Стадия IV. Это метастатическая форма РМЖ, при которой метастазы обнаруживаются в других органах (костях, легких, печени или головном мозге).
Диагностика рака молочной железы
Заподозрить РМЖ можно при разных обстоятельствах. Нередко женщины самостоятельно обнаруживают в молочной железе различные уплотнения, что служить поводом для обращения к врачу.
Диагностика РМЖ базируется на трех основных исследованиях:
Клинический осмотр у врача-маммолога или онколога. В ходе осмотра врач пальпирует молочные железы и соседние лимфатические узлы на предмет наличия уплотнений.
Рентгенологические исследования. Основным методом исследования при подозрении на РМЖ является маммография. Кроме того, проводится и ультразвуковое исследование молочных желез. В некоторых случаях необходимо и проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для того чтобы исключить наличие отдаленных метастазов, в ряде случаев проводятся и рентгенологические исследования грудной клетки, костей и брюшной полости.
Патогистологические исследования. Установить злокачественную природу новообразований можно только путем гистологического исследования образца опухолевой ткани, взятой при биопсии. Ниже мы рассмотрим, какую важную информацию получают специалисты благодаря патогистологическому исследованию.
Результаты биопсии: разбираемся с показателями
Гистологический анализ опухолевого образца дает врача важную информацию, от которой зависит тактика лечения пациентки. Примечательно, что патогистологическое исследование при РМЖ, как правило, проводится дважды. Первый раз его проводят после биопсии, а второй раз исследуют опухоль и лимфатические узлы, удаленные в ходе операции. Результаты патогистологического исследования включают в себя несколько ключевых показателей.
Гистологический тип
Как уже было сказано выше, РМЖ, как правило, образуется в протоках или же в дольках железы. По этому признаку различают протоковую и дольковую карциному (раковую опухоль, развивающуюся из эпителиальных клеток). С помощью гистопатологического исследования также определяется инвазивный и неинвазивный рак. Опухоль считается инвазивной, если злокачественные клетки распространились за пределы молочной протоки или дольки, где они первично образовались. Если злокачественные клетки все еще находятся в протоках или дольках, то в таком случае говорят о неинвазивной или in situ карциномой.
Уровень пролиферации
Этот параметр показывает, насколько сильно разрослись опухолевые ткани. Различают высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и недифференцированную опухоли. Наиболее благоприятный прогноз при высокодифференцированных опухолях, поскольку у них наблюдается медленный митоз (деление клетки) раковых клеток.
Статус гормона для эстрогена и прогестерона
В клетках опухоли может быть обнаружено большое количество рецепторов к гормонам эстрогену (ER) и прогестерону (PR). Это значит, что рост опухолевой ткани стимулируется гормонами. Такие опухоли называют гормончувствительными, что требует особого подхода в лечении.
HER2 статус
HER2 представляет собой белок клеточной мембраны, который присутствует в опухолевых клетках примерно в 20% случаев РМЖ. Этот белок вовлечен в сигнальные пути, ответственные за рост и миграцию опухолевых клеток. HER2-положительный рак молочной железы считается более агрессивным, чем иные виды РМЖ. Однако эту проблему удалось решить с появлением анти-HER2-терапии, о которой мы поговорим позже.
Индекс Ki-67
Еще один важный диагностический параметр – белок Ki-67, который располагается в клеточных ядрах на этапе деления клетки. Примечательно, что когда клетки не делятся, то белка Ki-67 в ядрах нет. Анализ уровня белка Ki-67 позволяет оценить активность деления опухолевых клеток, то есть, определить уровень разрастания опухоли.
Анализ краев резекции
После хирургической операции патогистологическое исследование также позволяет определить, была ли опухоль удалена полностью. Для этого внимательно изучаются края опухоли. Если они окружены здоровой тканью, то высока вероятность того, что опухоль удалена полностью (отрицательные края резекции). Если же края опухоли окружены здоровой тканью не полностью, то существует высокая вероятность того, что опухоль удалена не вся (положительные края резекции).
Скрининг РМЖ
В снижении смертности от РМЖ в развитых странах большая роль отводится скрининговым исследованиям с помощью маммографии. Вот основные аспекты такого обследования:
Женщинам 35 лет и старше маммографию рекомендуют проводить 1 раз в году при наличии семейного анамнеза РМЖ.
Все женщины в возрастном диапазоне 35-40 лет хотя бы один раз должны пройти маммографическое обследование.
В возрасте 40-49 лет маммографию следует проводить в зависимости от клинических показаний. Периодичность обследований определяет врач.
В возрасте 50-69 лет маммографию желательно проводить каждые 2 года. Возможно и более частое проведение (определяется врачом).
Лечение рака молочной железы
В настоящее время существует более 200 схем лечения РМЖ, каждая из которых применяется при различных диагностических параметрах. Тактика лечения определяется врачами на консилиуме после тщательного анализа данных инструментального и лабораторного исследований.
Поскольку медицина не стоит на месте, то подходы к лечению РМЖ постоянно меняются. Существует ряд профильных организаций, которые занимаются изучением огромного количества научных данных касательно новых методов лечения и диагностики. Вся эта информация систематизируется и анализируется экспертами сообществ, после чего составляются новые рекомендации для врачей. Например, в 2018 году в рекомендациях ESMO уже была включена иммунохимиотерапия. Отметим, что иммунотерапия рака – это один из перспективных направлений в онкологии. Некоторые эксперты делают весьма обнадеживающие прогнозы, уверяя, что в ближайшие 10 лет с помощью иммунотерапии человечество сумеет одержать полную победу над раком. В пример, кстати, приводят историю американской пациентки, которая сумела избавиться от РМЖ терминальной стадии с помощью экспериментального иммунотерапевтического метода. (ссылка на статью, которую мы публиковали).
Естественно, в рамках этой статьи мы не будем рассматривать все существующие схемы лечения РМЖ. Рассмотрим лишь наиболее распространенные варианты хирургического и консервативного лечения, обозначив целесообразность применения того или иного метода на разных стадиях развития РМЖ.
Схемы лечения неинвазивного РМЖ
Наиболее благоприятный прогноз для пациентки при выявлении РМЖ на стадии, когда злокачественные клетки еще не успели выйти за пределы протока или дольки. Это нулевая стадия рака молочной железы, которая имеет два варианта хирургического лечения:
Органосохраняющая операция. В данном случае хирург удаляет часть молочной железы, в которой и локализована опухоль. Такая операция называется лампэктомией или секторальной резекцией. Первые органосохраняющие операции стали проводить еще в 60-х годах, и в настоящее время их считают стандартом лечения ранних форм РМЖ [4,5]. При проведении органосохраняющих операций на опухолях размером до 3 см в диаметре проводится и интраоперационная детекция сторожевого лимфоузла. Эта процедура предусматривает удаление ближайшего к опухоли лимфоузла, после чего его проверяют в лаборатории на наличие злокачественных клеток. Таким образом, определяется степень распространенности рака. Если сторожевой лимфоузел «чист», то высока вероятность того, что опухоль удалена полностью. Если же гистологический анализ показывает наличие опухолевых клеток в лимфоузле, то прогноз ухудшается, а пациентке, возможно, потребуется провести еще одну операцию.
Удаление молочной железы. Органосохраняющие операции не всегда эффективны, и поэтому в некоторых случаях при РМЖ нулевой стадии приходится удалять всю железу. Такая операция называется мастэктомией.
Если неинвазивный РМЖ является гормончувствительным, то врач после операции может назначить гормональную терапию тамоксифеном – антагонистом эстрогена. Установлено, что такая терапия позволяет снизить вероятность рецидива рака, а также риск развития рака на другой молочной железе.
Как правило, при неинвазивном раке химиотерапия или радиотерапия пациентке не проводится.
Лечение инвазивного РМЖ
Для лечения инвазивных форм рака молочной железы (РМЖ I-III стадий), как правило, используют комбинированное лечение, которое включает в себя хирургические и консервативные методы.
Хирургическое лечение инвазивного рака молочной железы
В качестве хирургического лечения РМЖ в настоящее время рассматриваются следующие виды операций:
Органосохраняющие операции – секторальная резекция (лампэктомия).
Простая мастэктомия (или мастэктомия по Маддену) – удаление молочной железы и близлежащих лимфатических узлов.
Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) – удаление молочной железы, клетчатки, малой грудной мышцы, подмышечных лимфоузлов, а также лимфатических узлов подключичной зоны и под лопаткой.
Радикальная мастэктомия по Холстеду – удаление всех элементов, как и при операции Пейти, а также и большой грудной мышцы. По этой причине операция Холстеда имеет более выраженный косметический дефект, по сравнению с мастэктомией Пейти.
Мастэктомия по Урбану – техника оперирования такая же, как и при мастэктомии по Холстеду, но кроме этого проводится удаление парастернальных (межреберных) лимфатических узлов.
Подкожная мастэктомия – операция, при которой пациентке сохраняют кожу и сосок молочной железы. Преимущества данной операции в том, что сразу же после удаления молочной железы можно проводить реконструктивную операцию по восстановлению внешнего вида груди.
Операции по реконструкции молочной железы – проводятся сразу же после мастэктомии или спустя некоторое время.
Консервативная терапия инвазивного рака
После хирургического удаления опухоли пациентке назначается дополнительная терапия. Такое лечение называется адъювантным и включает в себя радиотерапию, химиотерапию, гормональную терапию и таргетную (целевую) терапию.
Вышеупомянутые методы лечения могут носить системный или локальный характер. Например, радиотерапия рака всегда носит локальный характер, поскольку данном случае используется радиоактивное излучение, которое направляется исключительно на опухоль. Современные линейные ускорители для радиотерапии рака облучают опухоли по точно заданным координатам с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани.
Что касается системной терапии РМЖ, то она предусматривает использование препаратов, которые действуют на все раковые клетки в организме пациента. В отношении РМЖ применяются три вида системной терапии:
Гормональная терапия. При гормончувствительных опухолях для лечения РМЖ применяется упомянутый выше тамоксифен, а также лекарственные препараты из семейства ингибиторов ароматазы (анастрозол, экземестан, летрозол). Если тамоксифен конкурентно связывается с рецепторами эстрогена, то ингибиторы ароматазы подавляют выработку эстрогена в постменопаузе. В пременопаузе такой эффект достигается с помощью аналогов гонадотропин-высвобождающего гормона. В некоторых случаях гормональная терапия при РМЖ может включать и удаление яичников (проводится у женщин в пременопаузе).
Химиотерапия. Химиотерапевтическое лечение предусматривает применение цитотоксических и цитостатических препаратов, не позволяющих раковым клеткам размножаться. Как правило, при РМЖ проводят от 4 до 8 циклов химиотерапии. Каждый цикл лечения занимает от 2 до 4 недель. В зависимости от диагностических параметров врач принимает решение проводить лечение одним препаратом или несколькими (полихимиотерапия). В настоящее время для химиотерапии РМЖ рекомендуются препараты доксорубицин и эпирубицин. Примечательно, что в ряде случаев (при слишком больших опухолях) химиотерапию назначают до проведения операции. Такая химиотерапия называется неадъювантной. Делается это с целью уменьшения размеров новообразования. И если желаемый эффект будет достигнут, то пациентку допускают к проведению операции.
Анти-HER2 терапия. Если результаты анализов показывают положительный HER2 статус, то в таком случае пациентке назначают таргетную (или целевую) терапию препаратом трастузумабом. Это лекарственное средство на основе моноклональных антител, которое связывается с белком HER2, удаляя его с поверхности клеток. Таким образом, благодаря таргетной терапии удается замедлить распространение опухоли.
Лечение метастатического рака молочной железы
На IV стадии РМЖ уже имеет вторичные опухолевые очаги (метастазы). Чаще всего при РМЖ метастазы появляются в костях, печени, легких и головном мозге. По статистике, около 5% женщин на момент диагностирования РМЖ уже имеют метастазы. Хорошая новость в том, что частота позднего обнаружения РМЖ неуклонно снижается.
Основным видом лечения метастатического рака молочной железы является системная терапия. Это полихимотерапия, лучевая терапия, а также гормональная терапия (при гормончувствительных опухолях) и анти-HER2 терапия (при положительном HER2 статусе). Целесообразность хирургического вмешательства решается врачом. В некоторых случаях удаление основного очага позволяет продлить жизнь и улучшить качество жизни пациентам с метастатическим РМЖ.
Профилактика рака молочной железы
К сожалению, но от рака молочной железы никто не застрахован. Однако существующие на сегодняшний день профилактические мероприятия помогут заметно снизить вероятность развития заболевания. Рассмотрим три уровня профилактики РМЖ, которые сегодня успешно применяются в клинической практике:
Первичная профилактика – активное информирование женщин всех возрастных групп о снижении рисков развития РМЖ. Это пропаганда здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, контроль массы тела, а также отказ от бесконтрольного приема препаратов.
Вторичная профилактика – раннее выявление гормональных нарушений и доброкачественных заболеваний молочной железы, которые в дальнейшем могут провоцировать развития онкопроцесса. В этом смысле большая роль отводится и самодиагностике молочных железы, которую следует проводить каждый месяц с 20-летнего возраста (ссылка на нашу статью).
Третичная профилактика – специфическая профилактика РМЖ, суть которой состоит в гормональной терапии женщин в период менопаузы. Такое лечение, как правило, назначают пациенткам, которые ранее уже проходили лечение РМЖ. Гормональная терапия в постменопаузальном периоде позволяет снизить вероятность развития повторного РМЖ.
