Аторвастерол

О препарате:

Аторвастатин является селективным конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, фермента, снижающего скорость и ответственного за превращение ГМГ-КоА в мевалонат (прекурсор стеролов, включая ХС).

Показания и дозировка:

Как дополнение к диете для лечения пациентов с повышенным уровнем общего ХС, ХС ЛПНП, аполипопротеина В, ТГ, с целью повышения ХС ЛПНП у больных с первичной гиперхолестеринемией (гетерозиготная наследственная и ненаследственная гиперхолестеринемия), комбинированной (смешанной) гиперлипидемией (тип IIa и IIb по Фредриксону), повышенным уровнем ТГ в плазме крови (тип IV по Фредриксону) и у больных с дисбеталипопротеинемией (тип ІІІ по Фредриксону ) в случаях, когда диета не обеспечивает надлежащего эффекта.

Для снижения уровня общего ХС и ХС ЛПНП у больных с гомозиготной наследственной гиперхолестеринемией, когда диета и другие немедикаментозные средства не обеспечивают надлежащего эффекта.

Пациентам без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, с наличием или отсутствием дислипидемии, но у которых есть несколько факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, например курение, АГ, сахарный диабет, низкий уровень ХС ЛПВП или наличие в семейном анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте с целью снижения риска:

• Фатальных проявлений ИБС и нефатального инфаркта миокарда

• Возникновения инсульта

• Возникновения стенокардии и необходимости выполнения процедур реваскуляризации миокарда

У пациентов с клиническими симптомами коронарных заболеваний аторвастатин показан для снижения риска:

• Развития нефатального инфаркта миокарда

• Развития фатального и нефатального инсульта

• При проведении процедур реваскуляризации

• Госпитализации по поводу застойной сердечной недостаточности

• Возникновения стенокардии

Дети в возрасте 10–17 лет:

Аторвастерол назначается дополнительно к диете для снижения уровня общего ХС, ХС ЛПНП и аполипротеина В у мальчиков и девочек в постменархиальный период, в возрасте 10–17 лет с гетерозиготной наследственной гиперхолестеринемией, даже при условии соблюдения адекватной диеты, если:

• Уровень ХС ЛПНП остается ≥190 мг/дл

• Уровень ХС ЛННП остается ≥160 мг/дл

• В семейном анамнезе есть сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте

• У больных детей определяются 2 и более факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний

Перед началом терапии Аторвастеролом необходимо попробовать контролировать уровень гиперхолестеринемии с помощью соответствующей диеты, назначить физические упражнения и меры, направленные на уменьшение массы тела у пациентов с ожирением, и провести лечение других сопутствующих заболеваний. Во время лечения Аторвастеролом пациентам следует соблюдать стандартную гипохолестеринемическую диету. Препарат назначают в дозе 10–80 мг 1 раз в сутки ежедневно, в любое время суток, независимо от приема пищи. Начальная и поддерживающая дозы должны подбираться индивидуально, согласно исходному значению уровня ХС ЛПНП, цели лечения и чувствительности пациента к препарату. Через 2–4 нед после начала лечения и/или после титрования дозы Аторвастерола необходимо провести контроль уровня липопротеинов и в зависимости от результатов анализа соответственно откорригировать дозу препарата.

Первичная гиперхолестеринемия и комбинированная (смешанная) гиперлипидемия. Для большинства пациентов эффективна доза 10 мг/сут. Терапевтический эффект достигается на протяжении 2 нед, максимальный терапевтический эффект — на протяжении 4 нед. Эффект поддерживается на протяжении продолжительного лечения.

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Для большинства пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией результат достигается при применении 80 мг Аторвастерола 1 раз в сутки, что обеспечивает снижение уровня ХС ЛПНП более чем на 15% (18–45%).

Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия в педиатрической практике (пациенты в возрасте 10–17 лет). Рекомендуется назначать Аторвастерол в начальной дозе по 10 мг 1 раз в сутки. Максимальная рекомендуемая доза составляет 20 мг 1 раз в сутки (дозы, превышающие 20 мг, не изучались у пациентов этой возрастной группы). Доза определяется индивидуально, в зависимости от цели лечения. Через каждые 4 нед или больше необходимо корригировать дозу препарата.

Применение для лечения пациентов с почечной недостаточностью. Заболевания почек не влияют на концентрацию аторвастатина или снижение уровня ХС ЛПНП в плазме крови. Поэтому нет необходимости в коррекции дозы.

Применение для лечения пациентов пожилого возраста. Различия в безопасности, эффективности или достижении цели в лечении гиперхолестеринемии у пациентов пожилого возраста и пациентов других возрастных групп нет.

Применение в комбинации с другими лекарственными средствами. При необходимости одновременного применения аторвастатина и циклоспорина доза аторвастатина не должна превышать 10 мг.

Передозировка:

Специфического лечения при передозировке аторвастатина нет. В случаях передозировки лечение пациента должно быть симптоматическим и поддерживающим (при необходимости). Следует контролировать показатели функции печени и уровень КФК. Поскольку аторвастатин связывается с белками плазмы крови, не ожидается, что проведение гемодиализа значительно увеличит клиренс аторвастатина.

Побочные эффекты:

Ожидается, что побочными явлениями, которые отмечают чаще всего, являются симптомы со стороны ЖКТ, в том числе запор, метеоризм, диспепсия, боль в животе. Они, как правило, исчезают при продолжении лечения. Из-за возникновения побочных явлений, при применении аторвастатина, участие в клинических испытаниях прекратили менее 2% пациентов.

Следующий перечень побочных реакций составлен на основе данных, полученных в клинических исследованиях и на протяжении постмаркетингового периода.

Классификация частоты возникновения побочных реакций: часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000).

• Со стороны ЖКТ: часто — запор, метеоризм, диспепсия, тошнота, диарея; нечасто — анорексия, рвота.

• Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто — тромбоцитопения.

• Со стороны иммунной системы: часто — гиперчувствительность; очень редко — анафилаксия.

• Со стороны эндокринной системы: нечасто — алопеция, гипергликемия или гипогликемия, панкреатит.

• Со стороны психики: часто — бессонница; нечасто — амнезия.

• Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение, парестезии, гипестезия; нечасто — периферическая нейропатия.

• Со стороны гепатобилиарной системы: редко — гепатит, холестатическая желтуха.

• Со стороны органа слуха и равновесия: нечасто — звон в ушах.

• Со стороны кожи и подкожной жировой клетчатки: часто — высыпания, зуд; нечасто — крапивница; очень редко — ангионевротический отек, буллезные высыпания (в том числе мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз).

• Со стороны костно-мышечной системы: часто — миалгия, артралгия; нечасто — миопатия; редко — миозит, рабдомиолиз, судороги.

• Со стороны репродуктивной системы: нечасто — импотенция.

• Общие нарушения: часто — слабость, боль в грудной клетке, боль в спине, периферические отеки; нечасто — недомогание, нарушение метаболизма и питания, астения.

Дети в возрасте 10–17 лет:

У пациентов отмечали побочные реакции, подобные реакциям у пациентов, получавших плацебо. Наиболее общими побочными эффектами, которые отмечали в обеих группах, не принимая во внимание причинную связь, были инфекции.

В постмаркетинговых исследованиях сообщалось о таких побочных реакциях:

• Со стороны системы крови и лимфатической системы: тромбоцитопения;

• Со стороны иммунной системы: аллергические реакции (в том числе анафилаксия);

• Со стороны метаболизма: увеличение массы тела;

• Со стороны нервной системы: гипестезия, амнезия, головокружение;

• Со стороны органа слуха: звон в ушах;

• Со стороны кожи и подкожной клетчатки: синдром Стивенcа — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема, буллезные высыпания, крапивница;

• Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: рабдомиолиз, артралгия, боль в спине;

• Общие нарушения: боль в грудной клетке, периферические отеки, недомогание, утомляемость.

Исследования. Как и при применении других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, сообщалось о повышении уровней трансаминаз в плазме крови у пациентов, применявших аторвастатин. Такие изменения чаще были легкими и временными; не было необходимости в прекращении применения препарата. Клинически значимое повышение уровней трансаминаз в плазме крови (уровни в 3 раза выше средних значений верхней границы нормы) отмечали в 0,8% пациентов, которые получали аторвастатин. Такие повышения были дозозависимыми и обратимыми у всех пациентов. В ходе клинических исследований наблюдалось повышение уровней креатинфосфокиназы в плазме крови (уровни в 3 раза выше средних значений верхней границы нормы) у 2,5% пациентов, которые применяли аторвастатин, что характерно и при применении других ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Уровни, которые были в 10 раз выше средних значений верхней границы нормы, выявляли у 0,4% пациентов, которые применяли аторвастатин.

Противопоказания:

• Гиперчувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата в анамнезе

• Заболевания печени в активной фазе или продолжительное повышение уровня трансаминаз (в 3 раза выше средней верхней границы нормы) в плазме крови неизвестной этиологии

• Миопатия

• Период беременности и кормления грудью

• Женщинам репродуктивного возраста, которые не применяют эффективные методы контрацепции

• Дети в возрасте до 10 лет

Взаимодействие с другими лекарствами и алкоголем:

Риск возникновения миопатии во время лечения ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы повышается при одновременном применении циклоспорина, фибратов, макролидных антибиотиков, в том числе эритромицина, противогрибковых препаратов группы азолов, или ниацина и очень редко приводит к развитию рабдомиолиза и нарушению функции почек вследствие миоглобинурии. Следует тщательно рассмотреть соотношение возможных преимуществ и риска, который отмечают при сопутствующем лечении.

Ингибиторы цитохрома Р450 3А4. Аторвастатин метаболизируется с помощью цитохрома Р450 3А4. Взаимодействия могут выявлять при одновременном применении аторвастатина и ингибиторов цитохрома Р450 ЗА4 (например циклоспорина, макролидных антибиотиков, в том числе эритромицина и кларитромицина, нефазодона, азольных противогрибковых средств, включая итраконазол, ингибиторов ВИЧ-протеазы). С особой осторожностью одновременно применяют аторвастатин и указанные препараты, поскольку это может привести к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови.

Эритромицин/кларитромицин. Одновременное применение аторвастатина в дозе 10 мг/сут и таких ингибиторов цитохрома Р450 3А4, как эритромицин (500 мг 4 раза в сутки) или кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки), приводит к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови. Кларитромицин повышает Cmax аторвастатина на 56%, а показатель AUC — на 80%.

Ингибиторы Р-гликопротеина. Аторвастатин и его метаболиты являются субстратами для Р-гликопротеина. Ингибиторы Р-гликопротеина (например циклоспорин) могут повышать биодоступность аторвастатина.

Итраконазол. При одновременном применении аторвастатина 40 мг и итраконазола 200 мг/сут показатель AUC аторвастатина повышался в 3 раза.

Ингибиторы протеаз. Одновременное применение аторвастатина с ингибиторами протеаз, которые являются ингибиторами CYP 3А4, приводит к повышению концентрации аторвастатина в плазме крови.

Грейпфрутовый сок. Содержит один или больше ингибиторов CYP 3A4 и может вызывать повышение концентраций в плазме крови тех препаратов, которые метаболизируются CYP 3A4. Значение AUC аторвастатина увеличивается на 37%, a AUC активного ортогидроксиметаболита снижается на 20,4% после приема 240 мл грейпфрутового сока. Употребление грейпфрутового сока в больших объемах (больше 1,2 л/сут на протяжении 5 дней), приводит к увеличению AUC аторвастатина в 2,5 раза и увеличения в 1,3 раза показателя AUC активных ингибиторов ГМГ- КоА-редуктазы (аторвастатина и активных метаболитов). Поэтому не рекомендуется употребление большого количества грейпфрутового сока в период лечения аторвастатином.

Индукторы цитохрома P450 3A4. Влияние индукторов цитохрома Р450 ЗА4 (например рифампицина или фенитоина) на аторвастатин неизвестно. Возможные взаимодействия с другими субстратами этого изофермента неизвестны, но их следует рассматривать в случае применения препаратов с узким терапевтическим окном, например, антиаритмических средств ІІІ класса, в том числе амиодарона.

Антипирин. Поскольку Аторвастерол не изменяет фармакокинетики антипирина, взаимодействие между другими препаратами, метаболизирующимися с помощью этого же цитохрома (такими как терфенадин, толбутамид, триазолам, пероральные контрацептивы), маловероятно.

Одновременное применение других препаратов:

Азитромицин. Одновременное применение аторвастатина (10 мг/сут) и азитромицина (500 мг/сут) не изменяло концентрацию аторвастатина в плазме крови.

Гемфиброзил/фибраты. Риск возникновения миопатии, вызванной применением аторвастатина, может повышаться при одновременном применении фибратов. Согласно результатам исследований in vitro гемфиброзил подавляет глюкуронизацию аторвастатина. Это может вызывать повышение концентраций аторвастатина в плазме крови.

Дигоксин. При длительном применении дигоксина и одновременном применении 10 мг аторвастатина уровень дигоксина в плазме крови не изменялся. Тем не менее концентрация дигоксина повышалась приблизительно на 20% при одновременном применении 80 мг аторвастатина в сутки. Такое взаимодействие возникает вследствие ингибирования мембранного белка, который транспортирует Р-гликопротеин. Состояние пациентов, которые применяют дигоксин, следует тщательно контролировать.

Пероральные контрацептивы. При одновременном применении аторвастатина с пероральными контрацептивами повышаются концентрации норэтистерона и этинилэстрадиола. Этот эффект следует учитывать при подборе доз пероральных контрацептивов.

Колестипол. Концентрация аторвастатина и его активных метаболитов в плазме крови снижается (приблизительно на 25%) при одновременном применении аторвастатина и колестипола. При этом гиполипидемическое действие комбинации аторвастатина и колестипола превышало эффективность, отмечаемую при применении каждого из этих препаратов отдельно.

Антациды. При одновременном применении аторвастатина и антацидов в виде жидких форм для перорального применения, которые содержат гидроксид натрия и гидроксид алюминия, концентрации аторвастатина в плазме крови снижаются приблизительно на 35%, однако влияния на снижение уровня ХС ЛПНП нет.

Варфарин. Одновременное применение аторвастатина и варфарина приводит к незначительному снижению протромбинового времени в первые дни такого лечения, однако через 15 сут применения аторвастатина этот показатель нормализуется. Тем не менее необходим постоянный контроль за состоянием пациентов, принимающих варфарин, если к схеме лечения добавляют аторвастатин.

Феназон. Одновременное применение аторвастатина и феназона на протяжении определенного времени приводит к незначительному влиянию на клиренс феназона или же такого влияния не выявляет.

Циметидин. В одном исследовании по изучению взаимодействия между циметидином и аторвастатином взаимодействия не выявлено.

Амлодипин. При одновременном применении 80 мг аторвастатина и 10 мг амлодипина фармакокинетические показатели аторвастатина в равновесном состоянии не изменялись.

Терфенадин. Одновременное применение аторвастатина и терфенадина не вызывало существенных изменений фармакокинетики терфенадина.

Другие препараты. В клинических исследованиях не отмечено клинически значимых взаимодействий при одновременном назначении аторвастатина и антигипертензивных или эстрогензамещающих средств.

Состав и свойства:

• Аторвастатин 10 мг. Прочие ингредиенты: маннит (E421), целлюлоза микрокристаллическая, кальция карбонат, повидон, натрия кроскармеллоза, натрия лаурилсульфат, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, гипромеллоза, титана диоксид (Е171), макрогол 6000, тальк.

• Аторвастатин 20 мг. Прочие ингредиенты: маннит (E421), целлюлоза микрокристаллическая, кальция карбонат, повидон, натрия кроскармеллоза, натрия лаурилсульфат, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, гипромеллоза, титана диоксид (Е171), макрогол 6000, тальк.

• Аторвастатин 40 мг. Прочие ингредиенты: маннит (E421), целлюлоза микрокристаллическая, кальция карбонат, повидон, натрия кроскармеллоза, натрия лаурилсульфат, кремния диоксид коллоидный безводный, магния стеарат, гипромеллоза, титана диоксид (Е171), макрогол 6000, тальк.

Форма выпуска:

• Таблетки.

Фармакологическое действие:

В печени ТГ и ХС встраиваются в состав ЛПОНП и поступают в плазму крови для транспортировки в периферические ткани. ЛПНП, образующиеся из ЛПОНП, катаболизируются в основном при взаимодействии с высокоаффинными рецепторами ЛПНП. Аторвастерол снижает уровень ХС и липопротеинов в плазме крови, ингибируя активность ГМГ-КоА-редуктазы и синтез ХС в печени. Аторвастерол также увеличивает количество печеночных рецепторов ЛПНП на поверхности клеточной мембраны гепатоцитов, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП.

Аторвастатин снижает образование ЛПНП и количество частиц ЛПНП, вызывает выраженное и длительное повышение активности ЛПНП-рецепторов, что оказывает благоприятное действие на качество циркулирующих фракций ЛПНП. Аторвастатин значительно снижает уровень ХС ЛПНП у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, но у пациентов такой группы, как правило, неэффективны другие средства для снижения уровня липидов в крови.

В исследованиях дозозависимости аторвастатин снижал уровень общего ХС (на 30–46%), ХС ЛПНП (на 41–61%), аполипопротеина В (на 34–50%) и ТГ (на 14–33%), но вызывал непостоянное повышение уровня ХС ЛПВП и аполипопротеина А1. Такие результаты получены у пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, несемейной гиперхолестеринемией и смешанной гиперлипидемией, включая пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом.

Подтверждено, что снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП и липопротеина В снижает риск развития инфаркта миокарда и количество летальных исходов при таком состоянии. В настоящее время проводятся исследования влияния аторвастатина на течение заболеваний и показатель смертности.

В исследовании MIRACL относительно профилактики ранних рецидивов ишемических состояний проанализировано применение аторвастатина в дозе 80 мг 3086 пациентами (аторвастатин n=1538; плацебо=1548) с острыми заболеваниями коронарных сосудов, включая стенокардию. Лечение начинали через 24–96 ч после госпитализации пациента. Риск повторной госпитализации по причине стенокардии с четкими признаками ишемического заболевания сердца был снижен на 26% (p=0,018).

Условия хранения:

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°C.