Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет сахарный диабет как группу метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией – стойким повышением уровня глюкозы (сахара) в крови. Однако механизм развития гипергликемии может быть разным, на основании чего принято выделять сахарный диабет 1 и 2 типа. В одном случае поджелудочная железа вырабатывает недостаточное количество инсулина (сахарный диабет первого типа), а во втором – вырабатываемый инсулин неэффективно используется организмом (сахарный диабет второго типа).
Согласно информации, которую публикует ВОЗ, за последние 35 лет число людей с сахарным диабетом увеличилось в 4 раза – со 108 миллионов в 1980 году и до 422 миллионов в 2014 году [1]. Столь драматичное увеличение заболеваемости эксперты объясняют, прежде всего, нездоровым питанием, малоподвижным образом жизни и обилием простых углеводов в рационе питания современного человека. При этом специалисты отмечают, что темпы роста заболеваемости диабетом наиболее высоки в странах со средним и низким уровнем дохода. В структуре заболеваемости сахарным диабетом до 95% случаев составляют больные сахарным диабетом второго типа.
Распространенность сахарного диабета в Украине составляет 2,4%, однако, как говорят эксперты, реальные показатели могут быть выше в 3-4 раза.
Механизмы развития сахарного диабета 1 и 2 типа различны, поэтому говорить о причинах сахарного диабета нужно в тесной связке с классификацией данного заболевания. Для понимания механизмов развития сахарного диабета необходимо прояснить некоторые физиологические процессы.
Глюкоза – вещество, служащее основным видом «топлива» для наших клеток. При этом поглощение клетками глюкозы контролируется на разных уровнях, прежде всего – гормональном. Гормон инсулин, вырабатываемый бета-клетками поджелудочной железы, связывается с инсулиновым рецептором на поверхности клеток, после чего запускается цепочка превращений, итогом которой является транспорт глюкозы внутрь клетки. Таким образом, одним из ключевых регуляторов уровня сахара в крови является гормон инсулин.
Сахарный диабет 1 типа возникает из-за недостаточности гормона инсулина. По каким-то причинам бета-клетки теряют свою функциональность – перестают продуцировать инсулин. Сегодня известно, что иногда в основе сахарного диабета 1 типа лежит аутоиммунный процесс, когда клетки иммунной системы начинают атаковать бета-клетки поджелудочной железы, принимая их в качестве чужеродных агентов. В остальных случаях говорят об идиопатическом сахарном диабете 1 типа, поскольку истинные причины болезни остаются неизвестны.
Если предпосылкой сахарного диабета 1 типа является инсулиновая недостаточность, то для диабета 2 типа – инсулиновая резистентность. Инсулинорезистентность – состояние, при котором нарушается клеточный ответ на действие инсулина. То есть, инсулина достаточно, но клетки на него не реагируют должным образом. А это значит, что глюкоза не в состоянии попасть внутрь такой клетки, из-за чего концентрация сахара в крови возрастает.
Примечательно, что до конца механизм инсулиновой резистентности не изучен. Нарушение связи инсулин – клеточный рецептор – это лишь один из предложенных вариантов. Однако инсулиновая резистентность может развиться и по причине нарушения транспорта глюкозы в клетку. Все дело в том, что глюкоза входит в клетку не самостоятельно, а при помощи переносчиков – белков системы GLUT, снижение количества которых приводит к инсулинорезистентности.
Помимо сахарного диабета 1 и 2 типов, также выделяют и гестационный сахарный диабет, который развивается у беременных женщин. Отличие гестационного сахарного диабета от других типов заболевания состоит в том, что в данном случае гипергликемия носит временный характер, и после беременности уровень сахара, как правило, приходит в норму.
Вместе с тем, гестационный сахарный диабет – повод для более глубокого обследования и регулярных осмотров у врача, поскольку данное состояние указывает на склонность женщины к сахарному диабету 2 типа.
Специфические формы диабета
Выделяют и специфические типы диабета, который вызываются другими причинами. Например, это неонатальный сахарный диабет или сахарный диабет взрослого типа, развивающийся у лиц молодого возраста. Среди специфических видов сахарного диабета также диабет, развивающийся на фоне муковисцидоза, панкреатита, а также химически индуцированный сахарный диабет (например, на фоне длительного приема глюкокортикоидов).
В настоящее время известна роль наследственной предрасположенности к развитию сахарного диабета [2]. Это четко показано для сахарного диабета 2 типа. Например, если оба родителя болеют сахарным диабетом 2 типа, то у детей эта болезнь разовьется почти со 100% вероятностью. Однако остается вопрос – когда именно начнется сахарный диабет – в 30, 40, 50, 60 лет? В данном случае все будет зависеть от генетических особенностей и образа жизни.
Что касается сахарного диабета 1 типа, то и для этой болезни установлен наследственный фактор, однако он не так ярко выражен. В последнее время все больше ученых склоняются к инфекционной теории развития сахарного диабета 1 типа. Возможно, вирусное поражение бета-клеток поджелудочной железы является основной причиной развития болезни. Теория вирусного происхождения сахарного диабета первого типа выдвигалась еще в 70-х годах прошлого столетия. Затем, из-за бума геномики и молекулярной биологии о вирусах забыли, но, начиная с 2000 года тема вирусной этиологии сахарного диабета первого типа вновь актуальна. Возможно, причиной являются вирусы Коксаки и краснухи [3].
Как правило, при сахарном диабете 1 типа симптомы нарастают достаточно быстро – в течение нескольких дней. К таким симптомам относятся усиленная жажда, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, учащенное мочеиспускание, кожный зуд. Сахарный диабет 2 типа длительное время может протекать без явных симптомов. Это состояние преддиабета, когда у больного все еще имеются шансы избежать развития болезни.
Одним из первых симптомов, на который следует обратить внимание – повышенная утомляемость. Однако чаще всего этот симптом игнорируется. Тем временем болезнь прогрессирует. Из-за повышенного содержания глюкозы в крови усиливается мочеиспускание, что ведет к потере жидкости и усиленной жажде. Происходит это потому, что организм начинает избавляться от глюкозы, выводя ее с мочой (в норме в моче глюкозы быть не должно). При этом каждая молекула глюкозы связана с несколькими молекулами воды, которые также выводятся с мочой.
Поскольку при сахарном диабете ухудшается питание тканей глюкозой, то больной теряет вес. Похудение – один из симптомов сахарного диабета, но проявляется он не у всех.
Повышенная концентрация глюкозы в крови оказывает токсическое влияние на ткани. В медицине существует такой термин, как глюкозотоксичность. В первую очередь токсический эффект глюкозы негативно отражается на сосудах и нервных волокнах. По этой причине у больных сахарным диабетом со временем развиваются трофические изменения в тканях нижних конечностей, что приводит к появлению долго не заживающих трофических язв. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом гораздо быстрее прогрессирует атеросклероз и старение крупных сосудов. Известно, что наиболее частой причиной смерти больных с сахарным диабетом являются именно сердечно-сосудистые заболевания. В связи с этим сахарный диабет рассматривается сегодня как один из наиболее серьезных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда и инсульта.
Среди факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, можно выделить такие, как: ожирение, малоподвижный образ жизни, стрессы, гестационный сахарный диабет в анамнезе, а также прием некоторых лекарственных средств (например, стероидных гормонов и тиазидных диуретиков). Хорошая новость состоит в том, что все эти факторы можно устранить, и на этом базируется немедикаментозное лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа.
Для лиц с повышенным риском развития сахарного диабета и преддиабетом специалисты ADA разработали серию рекомендаций, направленных на раннее выявление и профилактику заболевания:
Диагностика сахарного диабета состоит из следующих мероприятий:
Что касается теста на гликированный гемоглобин, то Американская диабетическая ассоциация (ADA) в обновленных рекомендациях 2018 года подчеркивает, что в ряде случаев HbA1c может дать искаженные результаты [4]. Например, это происходит с пациентами, страдающими серповидноклеточной анемией, а также перенесших недавно кровопотерю или переливание крови. В таких случаях ADA рекомендует врачам прибегать к раздельной оценке диагностических показателей (анализ крови на сахар, тест на гликированный гемоглобин). Если же у пациента имеются состояния, оказывающие влияние на жизненный цикл эритроцитов, то для диагностики сахарного диабета эксперты ADA рекомендуют пользоваться только анализом уровня сахара в крови.
Для диагностики сахарного диабета 1 типа, кроме вышеперечисленных диагностических мероприятий, также определяются следующих два показателя:
Лечение сахарного диабета состоит из немедикаментозных и медикаментозных методов. Основная цель лечения – достижение нормального уровня глюкозы в крови и максимальное снижение суммарного риска развития осложнений сахарного диабета. Отметим, что тактика лечения сахарного диабета 1 и 2 типа отличается.
При сахарном диабете 2 типа основным немедикаментозным методом лечения является диетотерапия. Рекомендуется питание с ограничением насыщенных жиров, холестерина и легкоусвояемых углеводов. При наличии избыточного веса рекомендуется суточный рацион с пониженной калорийностью (до 1800 ккал).
Больным сахарным диабетом 2 типа следует исключить из рациона питания сладости, мед, сладкие напитки, а также некоторые сухофрукты и виноград.
Второй компонент немедикаментозного лечения сахарного диабета – физические нагрузки. Установлено, что физические нагрузки позволяют улучшить компенсацию углеводного обмена, поскольку занятия спортом улучшают чувствительность тканей к инсулину, а также способствуют нормализации веса. Уровень физических нагрузок определяется в индивидуальном порядке врачом исходя из ряда параметров, таких как возраст, пол и наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, нейропатия, ретинопатия и другие.
Диетотерапия и физические нагрузки являются и базовыми профилактическими мерами в отношении сахарного диабета второго типа. Установлено, что при наличии склонности к сахарному диабету регулярные занятия спортом, а также здоровое питание позволяет существенно отстрочить или вовсе избежать развития болезни.
Оценка эффективности лечения сахарного диабета определяется уровнем глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. Эксперты ADA целевым показателем эффективности лечения считают уровень гликированного гемоглобина ниже 7%. При этом пациентам рекомендуется делать контрольные исследования на гликированный гемоглобин не менее 2 раз в год. Что касается целевого уровня глюкозы в плазме крови натощак, то этот показатель не должен превышать 7 ммоль/литр. При этом значения ниже 3,3 ммоль/литр указывают на гипогликемию, что требует купирования с помощью сахаросодержащих напитков или продуктов.
В настоящее время у врачей имеется широкий арсенал сахароснижающих препаратов, действующих на различные звенья патогенеза сахарного диабета. К наиболее распространенным таким препаратам относятся метформин, производные сульфонилмочевины, бензойной кислоты, ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров (ингибиторы SGLT2), агонисты рецепторов глюкагонподобного пептида (GLP-1), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), тиазолиндионы, а также ингибиторы альфа-глюкозидаз.
Вышеперечисленные препараты можно разделить на две группы:
Лечебная тактика сахарного диабета 2 типа зависит от исходного уровня гликированного гемоглобина.
Заместительная терапия инсулином жизненно необходима для пациентовс сахарным диабетом 1 типа, а в некоторых случаях инсулин назначают и больным сахарным диабетом 2 типа. В последнем случае инсулин назначают больным со значительной декомпенсацией диабета.
Сегодня существует большое количество препаратов инсулина, которые различаются как по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, продленные), степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), так и видовой специфичности. Для лечения сахарного диабета используют человеческий, свиной, бычий и генноинженерный инсулин.
Вводится инсулин подкожно с помощью шприца, шприц-ручки или специальной помпы, которая в автоматическом режиме вводит определенные дозы препарата. При отсутствии ожирения и серьезных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5-1 единица на килограмм массы тела в сутки. При этом следует учитывать тот факт, что введенный инсулин должен имитировать физиологическую секрецию гормона поджелудочной железой, а доза инсулина должна быть достаточной для утилизации поступающей с пищей глюкозы.
Помимо сахароснижающей терапии пациенты с диабетом должны обязательно контролировать артериальное давление и удерживать его в пределах нормы, а также принимать статины и другие препараты для снижения сердечно-сосудистого риска:
Эксперты ADA рекомендуют пациентам с ССЗ ежедневно измерять артериальное давление. В отличие от ряда кардиологических сообществ, которые ужесточили целевой уровень артериального давления до 130/80 мм рт. ст., в последних рекомендациях ADA значится целевой показатель 140/90 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом, как это было раньше. Эксперты это объясняют многочисленными исследованиями, которые не выявили преимущества дальнейшего снижения артериального давления у больных сахарным диабетом [4].
Статины следует принимать сем пациентам с сахарным диабетом в возрасте 40-75 лет независимо от уровня холестерина крови, поскольку доказано, что статины не только снижают уровень холестерина, но и замедляют темпы прогрессирования атеросклероза, а также уменьшают риск развития кардиоваскулярных осложнений и смерти от них.
Эксперты ADA рекомендуют рассмотреть прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в низких дозах (75-100 мг/сутки) в тех случаях, когда риск сердечно-сосудистых заболеваний высок. Это могут быть не только пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт, но и пациенты с высоким риском этих осложнений (ранние осложнения или кардиальная смерть у близких родственников, наличие еще хотя бы одного фактора риска – артериальная гипертензия, ожирение и т.д.). Таким образом, врач, на свое усмотрение, оценив риски больного с диабетом, может назначить в дополнение к схеме лечения АСК для профилактики сердечно-сосудистых событий. АСК рекомендовано также принимать беременным с сахарным диабетом, начиная с конца первого триместра беременности. Установлено, что при таком подходе снижается риск развития преэклампсии (поздний токсикоз беременных).
Как известно, сахарный диабет опасен его осложнениями. Из-за глюкозотоксичности при сахарном диабете страдают некоторые органы и системы, прежде всего – сосуды.
Сосудистые поражения называются ангиопатиями. В зависимости от того, какие именно поражены сосуды, различают микроангиопатии и макроангиопатии.
К микроангиопатиям при сахарном диабете относятся:
Тяжелым осложнением сахарного диабета является диабетическая стопа – комплекс изменений, на фоне которых на стопе развивается гнойно-некротический процесс. Это основная причина ампутации конечности при сахарном диабете. Следует отметить, что развивается диабетическая стопа как на фоне диабетической ангиопатии (поражения сосудов), так и на фоне диабетической полиневропатии (поражения нервных волокон из-за глюкозотоксичности).
Эксперты ADA проанализировали многочисленные исследования, касающиеся изменения образа жизни для профилактики сахарного диабета 2 типа, и пришли к выводу, что данная мера может снизить вероятность развития сахарного диабета на целых 58% в течение трех лет.
Среди немедикаментозных профилактических мер ADA рекомендует следующие:
Что касается фармакологических мер, то и в отношении профилактики препаратом выбора остается метформин, который рекомендуется принимать пациентам с преддиабетом, особенно у лиц с индексом массы тела> 35 и женщинам с гестационным сахарным диабетом в анамнезе.
Важным аспектом для лиц с преддиабетом является своевременный скрининг и менеджмент факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо проведение регулярных обследований, а также профилактик развития ССЗ (например, отказ от курения).