На границе между пищеводом и желудком располагается кольцевидная мышца (сфинктер), регулирующая продвижение пищи из пищевода в желудок и препятствующая ее возврату. Под действием определенных факторов может происходит спонтанное расслабление этой мышцы. В результате происходит заброс кислого желудочного содержимого назад, в пищевод (рефлюкс). Это приводит к повреждению и воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагиту) и провоцирует появление эрозий и язв. В таком случае речь идет о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – хроническом заболевание пищевода, классическим проявлением которого является изжога. ГЭРБ имеет еще одно название – рефлюкс-эзофагит, но оно несколько устарело.
Какие факторы могут приводить к нарушению работы сфинктера между пищеводом и желудком? Прежде всего, это повышение внутрибрюшного давления, что часто наблюдается при ожирении, во время беременности или у больных с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости). Другая распространенная причина – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая чаще всего требует хирургического лечения. Важно обратить внимание, что такие факторы как курение, прием острой пищи и некоторых медикаментов (в основном кардиологической группы – нитратов, блокаторов кальциевых каналов и других) также провоцируют появление изжоги [1].
Как уже упоминалось, типичный вариант течения ГЭРБ – это регулярное появление изжоги и/или регургитации (возврата) пищи, сопровождающееся кислым привкусом во рту. Иногда привкус может быть горьким, что может указывать на наличие «двойного» рефлюкса, когда из двенадцатиперстной кишки происходит заброс желчи в желудок, которая в дальнейшем попадает и в пищевод. Чаще всего изжога возникает после приема пищи, а также при переходе в горизонтальное положение, то есть может тревожить ночью, нарушая нормальный сон [1].
Пищевод расположен близко к органам дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Этим обусловлено появление внепищеводных симптомов ГЭРБ, таких, как:
Именно поэтому на наличие ГЭРБ должны быть обследованы больные с бронхиальной астмой, которая трудно поддается лечению и сопровождается частыми ночными приступами удушья. ГЭРБ можно заподозрить также у пациентов с различными аритмиями, которые устойчивы к терапии [2].
При осмотре пациента врач редко выявляет изменения характерные для ГЭРБ. Поэтому большую роль в правильной постановке диагноза играют инструментальные методы обследования.
Существует две формы ГЭРБ, которые устанавливаются после выполнения эндоскопии (фиброгастродуоденоскопии – ФГДС):
Эрозивная форма, в свою очередь, подразделяется на 4 степени тяжести: А – небольшие эрозии размером до 5 мм; В – повреждение более 5 мм, но в границах одной складки пищевода; С – дефект распространяется более, чем на 2 складки, но занимает менее 75% окружности пищевода; D – обширное поражение пищевода площадью более 75% его окружности.
Во время ФГДС с пораженного участка слизистой пищевода обязательно берут биопсию (кусочек ткани) для исключения метаплазии (перерождения в опухолевые ткани). Дополнительно может выполняться хромоэндоскопия – окрашивание участка для выявления такого предракового состояния, как пищевод Барретта [2].
ФГДС не должна проводиться каждому человеку с минимальным дискомфортом в области пищевода. При подозрении на ГЭРБ и отсутствии тревожных симптомов (о которых речь пойдет ниже), первоначально больным назначается эмпирическое (пробное) лечение с диагностической целью. И лишь в том случае, если симптомы не исчезают через 3-7 дней (в зависимости от выбранного препарата), пациенту выполняется ФГДС [2].
Показания к проведению ФГДС у больных с подозрением на ГЭРБ
Перечисленные симптомы называют «тревожными», поскольку они могут указывать на онкологическую патологию ЖКТ [2].
Существует еще один актуальный вопрос: как подтвердить диагноз, если пациента беспокоит частая изжога, но при ФГДС обнаруживается абсолютно здоровый пищевод? Для этого существует «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ – рН-метрия. Это метод, позволяющий в течении определенного времени (как правило, 24-х часов) измерять кислотность в пищеводе. Пациенту в пищевод через нос вводится тонкий катетер с датчиком на конце, а также крепится небольшой прибор (ацидогастрограф), записывающий полученные данные. Больной при этом не испытывает никакого дискомфорта и ведет обычный образ жизни. Дополнительно в течении дня он должен записывать в дневник свои симптомы с указанием времени. Данное исследование помогает не только подтвердить диагноз ГЭРБ, но и отличить его от функционального расстройства пищевода, когда в основе проблемы лежат не органические, а психологические причины.
Измерение кислотности с помощью ацидогастрографа
Рентгенологических методы с использованием контрастного вещества считаются устаревшими и применяются в основном для выявления стриктур (сужений) пищевода или при невозможности выполнения эндоскопии [2].
Дополнительные исследования – это манометрия (измеряет координацию и силу сокращений мышц пищевода при глотании); импедансометрия пищевода (для изучения перистальтики пищевода, обнаружения некислых рефлюксов и прохождения газовых пузырей), а также ЭКГ, рентген органов грудной клетки и другие в зависимости от показаний [2].
Не стоит недооценивать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и считать ее «легким» заболеванием. Среди частых и грозных осложнений следует ГЭРБ – пептическая язва пищевода, кровотечения, стриктуры (сужения) пищевода, пищевод Барретта (предраковое состояние), а также рак.
Принципы и подходы к лечению ГЭРБ основываются на поддержании нормального рН в желудке и пищеводе. Дополнительно проводится коррекция моторики пищевода, нижнего пищеводного сфинктера и желудка. Длительность терапии определяется типом ГЭРБ. Так, лечение неэрозивной и эрозивной форма степени А длится 4-8 недель. При более тяжелых формах эзофагита (степени В, С и D требуется больше времени – 8-12 недель.
С целью снижения кислотности применяются:
Для устранения изжоги строго не рекомендуется пищевая сода в связи с развитием «симптома рикошета»: после резкого снижения кислотности она увеличивается еще больше, чем была первоначально.
Нормализацию двигательной активности обеспечивают прокинетики, такие как домперидон 10 мг, мосаприд 5 мг, итоприд 50 мг, которые обычно принимаются 3 раза в день также до еды [2].
При забросе желчи дополнительно назначаются препараты урсодезоксихолиевой кислоты.
В случае диагностирования пищевода Барретта, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или при неэффективности консервативной терапии, рассматривают хирургическое лечение, например лапароскопическую фундопликацию [2].
Прежде всего, необходимо нормализовать вес, отказаться от курения, избегать перееданий и больших порций за один раз [1]. Главное правило приема пищи – не торопиться. Пищу следует принимать медленно и тщательно пережевывать. Важно не употреблять продукты и напитки, которые вызывают рефлюкс. Среди них – жирные и жареные блюда, томатный соус, алкоголь, шоколад, мята, чеснок, лук, кофеин, газированные напитки.
Не стоит принимать горизонтальное положение в течении минимум 3-х часов после приема пищи, а также ужинать перед сном [5]. Рекомендуется поднять головной конец кровати [6]. Однако, следует обратить внимание, что голова должна быть поднята не только за счет шеи, а вместе с верхней частью спины от талии.
Другая не менее важная рекомендация – не одевать обтягивающую одежду, тугие пояса, поскольку они плотно облегают область желудка, оказывая давление и провоцируя рефлюкс.
Читайте также:
Лекарства от изжоги при беременности. Советы гастроэнтеролога