Артериальная гипертензия

Как и температура, артериальное давление (АД) у здоровых людей изменяется в течение дня: во время нагрузки оно возрастает, а в покое снижается. Артериальное давление также изменяется втечение суток: ночью снижается, а в ранние утренние часы – повышается. Данное явление получило название «циркадные ритмы артериального давления». Небольшие колебания давления являются абсолютно нормальными, но если оно повышено постоянно, это может серьезно угрожать вашей жизни.

От чего зависит артериальное давление (АД) 

Сердечно-сосудистая система представляет собой замкнутый круг. Он состоит из труб (сосудов), по которым насос (сердце) перегоняет жидкость (кровь). При этом давление (при нормальном количестве крови) зависит от двух величин [1]:

• силы, с которой сердце выталкивает кровь;
• сопротивления сосудов, которое зависит от их диаметра и эластичности.

АД имеет два показателя, выраженных в миллиметрах ртутного столба (мм рт.ст.): систолическое (САД) и диастолическое (ДАД). Связаны эти величины с работой сердца. В систолу оно сокращается и выбрасывает в кровоток порцию крови, а в диастолу расслабляется. САД всегда выше ДАД, из-за дополнительной крови, которую выталкивает сердце в систолу.

Как правильно измерять давление 

АД измеряют с помощью тонометра. Для того чтобы полученные цифры были точными, нужно придерживаться следующих правил [2]:

• Перед измерением нужно отдохнуть 5 минут и быть полностью спокойным.
• Положение должно быть удобным, с расслабленными мышцами предплечья и опорой для спины.
• Рука с манжетой должна быть на опоре, манжета - на уровне сердца.
• При первом обращении АД следует измерять на обеих руках минимум дважды с интервалом 1-2 мин. Если результаты отличаются более, чем на 10 мм рт. ст., проводят третье измерение и рассчитывают среднее арифметическое значение САД и ДАД за два последних измерения.

Нормы артериального давления

Европейские эксперты в последних рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии определили нормальные и оптимальные уровни АД, а также - несколько степеней его повышения [2]:

Норма давления у детей не такая, как у взрослых. Она зависит от пола, возраста и роста определяется с помощью специальных таблиц.

Причины артериальной гипертензии

Сегодня выделяют первичную и вторичную артериальную гипертензию (АГ) [1,2]. Первичная развивается как самостоятельное заболевание и имеет множество факторов риска, которые могут запускать нейрогуморальные механизмы развития АГ. Вторичная АГ является следствием и симптомом других заболеваний, и проходит при их успешном лечении.

Что такое первичная гипертензия

Первичная гипертензия, гипертоническая болезнь, эссенциальная гипертензия – всё это синонимы одного состояния. Первичной она называется из-за того, что является самостоятельным заболеванием, а не симптомом других болезней. В большинстве случаев повышение АД является симптомом первичной гипертензии.

Диагностика артериальной гипертензии

Артериальную гипертензию называют "молчаливым убийцей", потому что часто на протяжении долгого времени она может протекать без заметных симптомов. Несколько лет человек может не обращать внимания на головные боли и головокружения и обратиться к врачу уже на продвинутых стадиях заболевания с высокими цифрами АД. Главным инструментом для постановки диагноза и контроля лечения гипертонической болезни является неоднократное измерение АД.

Иногда давление может подниматься на приеме у врача из-за волнения или страха. Называется такое состояние гипертензия белого халата. На других пациентов присутствие врача наоборот действует успокаивающе и давление на приеме может снижаться. Поэтому важно измерять АД не только на приеме у врача, но и вне больницы. С этой целью используют домашний и амбулаторный мониторинг АД.

Измерение давления дома (домашний мониторинг АД - ДМАТ) [2]

При ДМАД пациент измеряет давление дома с помощью полуавтоматических или автоматических тонометров. АД нужно оценивать утром и вечером в течение минимум 3 дней (желательно 6-7 дней). Каждый раз давление измеряют 2 раза с интервалом 1-2 минуты и записывают в дневник давления. Ведение этого дневника является обязательным для каждого пациента с гипертонией, так как позволяет оценить эффективность назначенного лечения и внести необходимые изменения.

Амбулаторный мониторинг артериального давления (АМАД) [2]

При АМАД на пациента надевают специальное устройство, которое автоматически измеряет АД каждые 15-30 минут в течение 24 часов. Через сутки аппарат снимают и врач анализирует изменения давления за целый день.

Чем опасна артериальная гипертензия

Чем выше кровяное давление, тем выше риск повреждения сердца или сосудов в основных органах, таких как мозг или почки. Артериальная гипертензия является наиболее распространенным и значимым фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда, поэтому следующим шагом после постановки диагноза является оценка общего сердечно-сосудистого риска.

Что такое общий сердечно-сосудистый риск 

Это показатель, с помощью которого оценивают риск возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, например инсульта, инфаркта или кардиальной смерти [2]. Его определяют с помощью специальных таблиц или шкал, например, шкалы SCORE.

Таблица SCORE:

Выделяют 4 степени сердечно-сосудистого риска:

• 1 степень (низкий риск) означает, что вероятность сердечно- сосудистых осложнений у этого пациента составляет менее 15% в течение ближайших 10 лет;
• 2 степень (средний риск) - 15-20%;
• 3 степень риска (высокий риск) - 20-30%;
• 4 степень (очень высокий риск) - более 30%.

Как оценить общий сердечно-сосудистый риск [2]

На этот показатель влияют: 1) степень артериальной гипертензии; 2) наличие факторов риска и сопутствующих заболеваний, влияющих на степень сердечно-сосудистого риска; 3) поражение органов-мишеней.

К факторам сердечно-сосудистого риска в настоящее время относятся:

• Возраст старше 65 лет для женщин и 55 лет - для мужчин. С возрастом ухудшаются эластические свойства стенки крупных артерий, они становятся более жесткими и уже не могут также хорошо растягиваться под давлением крови, как раньше. В результате давление крови на стенку сосуда увеличивается, и врачи констатируют повышение САТ в первую очередь.
• Ожирение. Риск развития АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний возрастает, если окружность талии больше 88 см у женщин и 102 см у мужчин.
• Чрезмерное употребление алкоголя.
• Недостаточная физическая активность.
• Курение. У курящих негативные изменения в стенках сосудов наступают гораздо быстрее, соответственно, у них выше риск развития АГ и ее осложнений.
• Сахарный диабет. Сахарный диабет (СД) врачи считают эквивалентом ишемической болезни сердца (ИБС), когда речь идет о сердечно-сосудистом риске. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (в первую очередь инфаркта миокарда) при диабете так же высок, как при ИБС. Известно, что наиболее частой причиной смерти пациентов с СД являются сердечно-сосудистые осложнения вследствие неблагоприятного влияния СД на состояние сосудов.
• Повышенный уровень холестерина в крови. Высокий уровень холестерина крови – один из факторов ухудшения состояния сосудистой стенки, а это влияет на способность артерий растягиваться под давлением крови.
• Частота сердечных сокращений – ЧСС (пульс) в покое больше 80 в минуту.
• Ранняя менопауза. «Женские» гормоны – эстрогены очень хорошо защищают сердце и сосуды от старения, и в этом кроется секрет того, что среди женщин до 55 лет уровень сердечно-сосудистой заболеваемости намного ниже такового, чем у мужчин такого же возраста. После наступления у женщин менопаузы частота развития инфарктов и инсультов у них постепенно приближается к частота осложнений у мужчин-ровесников.
• Повышенный уровень мочевой кислоты (больше 360 мкмоль/л для женщин и 420 мкмоль для мужчин). Этот фактор риска был определен экспертами совсем недавно – в 2018 году. Соответственно, у пациентов с подагрой риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается.
• Отягощенная наследственность. Сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников в молодом возрасте (до 55 лет у мужчин или до 65 у женщин).

Если у пациента с АГ установлен высокий сердечно-сосудистый риск, то, помимо препаратов для снижения давления, им могут назначать и другиелекарственные средства, влияющие на имеющиеся факторы риска. Например, если пациент перенес инфаркт миокарда или у него имеется стенокардия, то ему назначают ацетилсалициловую кислоту для уменьшения агрегации (склеивания) тромбоцитов и статины (аторвастатин, розувастатин). Для снижения уровня холестерина показан прием статинов, а для уменьшения ЧСС – бета-блокаторов.

Что такое органы-мишени

Органами-мишенями называют те органы, которые при артериальной гипертензии страдают в первую очередь. Это сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза и сосуды. Поражение этих органов на начальных этапах часто не сопровождается симптомами и не определяется при обычном осмотре у врача и требует дополнительных исследований. При этом поражение органов-мишеней увеличивает риск возникновения инсульта и инфаркта.

Выделяют следующие виды поражений органов-мишеней:

1. Сердце: гипертрофия левого желудочка. При увеличении давления в сосудах сердцу нужно преодолеть это сопротивление и выталкивать кровь с большей силой. При возрастании нагрузок, сердце, как и любая другая мышца, увеличивается в объеме. При этом количество крови, которая снабжает сердце, остается прежней, а значит сердечная мышца (миокард) получает меньшее количество кислорода, чем ей нужно. В перспективе это может спровоцировать гибель части миокарда (инфаркт).
2. Почки: нефропатия (альбуминурия). Почки очищают кровь и выводят с мочей лишнюю воду и продукты метаболизма. В норме размер пор в мембране клеток почек (нефронов) не позволяет выводить нужные организму вещества, в частности белок. Верхней границей нормального уровня экскреции белка с мочой считается 150 мг/день. Длительное воздействие повышенного давления вызывает гибель части клеток, они не справляются со своей функцией и белок начинает появляться в моче. Альбумин – это первый белок, который, начинает определяться в моче, отсюда и название альбуминурия.
3. Мозг: нарушение мозгового кровообращения. Гипертензия играет ключевую роль в двух основных заболеваниях мозга: инсульте и деменции. Инсульт - это острое нарушение поступления крови к мозгу. Причиной его может быть резкое перекрытие просвета (окклюзия) главной мозговой артерии или кровоизлияния вследствие разрыва внутримозговых артерий. Деменция проявляется острым прогрессирующим ухудшением памяти, мышления и способности выполнять ежедневные действия. Деменция может развиваться как остро, после инсульта, так и постепенно, вследствие многократных микро-инсультов, в разных участках мозга.

Обследования  при артериальной гипертензии

Для выявления поражения органов-мишеней всем пациентам нужно оценить [2]:

• Электрокардиограмму
• Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи
• Креатинин крови
• Скорость клубочковой фильтрации
• Состояние глазного дна

Дополнительно проводят ультразвуковое исследование сердца, сонных артерий, почек, органов брюшной полости.

Лечение артериальной гипертензии

Лечение гипертонии направлено не просто на снижение давления, но и на уменьшение риска инсульта и смерти. Для этого используют немедикаментозною и медикаментозною терапию.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия - один из важных аспектов лечения артериальной гипертензии. Она заключается в изменении образа жизни.

Следует отказаться от курения, контролировать вес,изменить характер питания, уменьшить потребление соли (≤5 г / сут), увеличить физическую активность, уменьшить потребление алкоголя. Количество алкоголя не должно превышать  8 доз в неделю для женщин и 14 доз в неделю для мужчин. 1 доза равна 10 г чистого этанола. По данным ВОЗ 10 г чистого этанола примерно соответствует:

• 30 мл водки, коньяка, виски, бренди или рома (40% об.);
• 75 мл крепленого сладкого вина, портвейна или вермута (17-20% об.);
• 100 мл красного или белого сухого вина, в том числе и шампанского (11-13% об.);
• 250 мл пива (5% об.).

Но следует помнить, что одно только изменение образа жизни не поможет значительно снизить давление и риск сердечно-сосудистых осложнений в тех случаях, если вы имеете очень высокие цифры АД, давно страдаете артериальной гипертензией, и у вас есть сопутствующие заболевания,которые затрудняют снижение АД и существенно увеличивают сердечно-сосудистый риск (патология почек, сахарный диабет).

Препараты для снижения давления

На сегодня определены 5 основных групп препаратов, которые не только хорошо понижают давление, но и уменьшают риск развития осложнений в будущем. Эти лекарства называют препаратами первой линии - именно с них должно начинаться лечение гипертонической болезни. К этим препаратам относят:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): эналаприл, лизиноприл, рамиприл
• Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА): валсартан, лосартан, ирбесартан
• Тиазидные и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон
• Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин, фелодипин
• Бета-адреноблокаторы: небиволол, бисопролол, метопролол.

Часто для необходимого снижения артериального давления приходится назначать более, чем один антигипертензивный препарат. Для удобства были созданы фиксированные комбинации препаратов, в состав которых входит сразу несколько антигипертензивных средств первой линии терапии АГ. Чаще всего комбинируют ИАПФ или БРА с тиазидными диуретиками или блокаторами кальциевых каналов.

До каких цифр снижать давление [2]

Согласно последним европейским рекомендациям всем больным с артериальной гипертензией давление нужно снижать в 2 этапа:

• Первичная цель <140/90 мм рт. ст. - для всех пациентов.
• Следующая цель 130/80 мм рт. ст. или ниже - для большинства пациентов при условии, что лечение хорошо переносится.

Целевые уровни давления в зависимости от возраста:

Что делать, если давление не снижается или снижается плохо

Если пациент принимает 3 или больше препаратов первой линии, один из которых (обязательно!) - мочегонное, и при этом давление не снижается до целевых цифр, то можно ставить вопрос о наличии резистентной (не чувствительной к лекарствам) гипертензии. В этих случаях врач ищет причины резистентности заболевания к лекарствам. Наиболее частыми причинами оказываются невыполнение рекомендаций врача - нерегулярный прием препаратов пациентами или самостоятельное снижение доз препаратов. Однако, бывают случаи, когда стойкое повышение артериального давления обусловлено каким-либо другим заболеванием, то есть, является вторичным.

Если же пациент выполняет все назначения и никакая первичная причина резистентности к лекарствам не найдена, то в схему терапии пробуют добавить четвертый препарат (вторая линия терапии). При устойчивой гипертензии к препаратам первой линии добавляют антагонисты минералокортикоидных рецепторов, обладающие диуретическим эффектом (спиронолактон или эплеренон) и/или альфа-адреноблокатор (доксазозин).

Вторичные артериальные гипертензии

Как распространенные, так и редкие заболевания могут повысить кровяное давление и привести к вторичной гипертонии. Во многих случаях эти заболевания могут сосуществовать с факторами риска первичной гипертонии и осложнять работу врача в постановке диагноза и назначения правильного лечения.

Самые частые причины вторичных гипертензий:

 Прием лекарств

• Оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. Повышение давления может возникнуть у 5 из 100 женщин, принимающих высокие дозы эстрогенов. Эстрогены стимулируют выработку в печени вещества ангиотензиногена, который играет важную роль в сужении сосудов и увеличении АД [3]. В современных контрацептивах доза эстрогена уменьшена и давление повышаться ещё реже, но его контроль все равно полезен.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наиболее известными препаратами этой группы являются аспирин и диклофенак. Они влияют на почки, уменьшая выделение натрия. При этом вода задерживается в сосудах и растет кровяное давление [2]. НПВС не только повышают давление, но и уменьшают эффективность антигипертензивных препаратов [4].
• Антидепрессанты. Действие антидепрессантов направлено на соотношение определенных химических веществ в мозге, в частности серотонина, норадреналина и дофамина. Все они относятся к катехоламинам и имеют слабые свойства схожие с адреналином – вызывают сокращение сосудов и усиливают работу сердца, тем самым повышая АД.

 Заболевания почек

• Ренопривная гипертензия. Этот вид гипертензии возникает при непосредственном поражении клеток почки (нефронов). В норме они выводят натрий и воду и вырабатывают специальные вещества (простагландины), которые расслабляют сосудистую стенку и уменьшают давление. Если часть нефронов погибает, почки могут не справиться с этими задачами. При этом вода задерживается в сосудах, а стенка сосудов не расслабляется, что еще больше повышает давление [5].
• Реноваскулярная гипертензия. Развивается при сужении сосуда, который приносит кровь к почкам. Если крови поступает недостаточно, клетки почек страдают и стараются увеличить приток. Для этого в нефронах начинают активно вырабатываться химические вещества со сложным названием ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Они повышают давление, сокращая сосуды и задерживая воду в организме [6].

 Гормональные нарушения

• Гиперальдостеронизм (синдром Кона) [7]. При данном заболевании в организме начинает вырабатываться огромное количество альдостерона из-за разрастания или опухоли коры надпочечников. Это гормон в норме образуется в надпочечниках и влияет на выделение почками калия, натрия и воды. При его излишке организм активно выводит калий и удерживает натрий и воду, что и вызывает повышение давления. Именно уменьшение уровня калия в крови может натолкнуть врача на постановку этого диагноза.
• Синдром и болезнь Кушинга [7]. Это заболевание возникает при увеличении выработки в организме гормонов глюкокортикостероидов (ГКК). Причиной, чаще всего, являются различные опухоли. ГКК поднимают давление, увеличивая чувствительность стенки сосудов к катехоламинам и синтез ангиотензиногена в печени. Установить диагноз, как правило, не сложно. Пациенты, помимо повышенного давления, имеют характерное ожирение лица и туловища, яркие растяжки на коже (стрии) и потемнение кожи (гиперпигментацию).
• Феохромоцитома [7]. Вызывается опухолями, который выделяют катехоламины (адреналин, норадреналин). Они увеличивают сопротивление сосудистой стенки и активизируют работу сердца, повышая тем самым давление. При феохромоцитоме повышение давления сопровождается головной болью, сердцебиением и сильным потоотделением.
• Заболевания щитовидной железы [7]. Гипертония может возникать как при повышенном (гипертиреоз) так и при пониженном (гипотиреоз) выделении гормонов щитовидной железы. В норме тиреоидные гормоны уменьшают давление, облегчая высвобождение эндотелиального релаксирующего фактора (ЭРФ), который расслабляет стенку сосудов. При гипертиреозе САД повышается из-за усиления и учащения сердечных сокращений, но ДАД при этом сниженное из-за большого количества выделенного ЭРФ. При гипотиреозе ЭРФ не выделяется, поэтому сопротивления сосудов возрастает, что повышает как систолическое, так и диастолическое давление.

Коарктация аорты [8]

Это заболевание является врожденным пороком развития и в основном диагностируется в детском возрасте. Причиной его является сужение части аорты (первого сосуда, из которого кровь из сердца распределяется по всему организму). Из-за сужения к ногам поступает меньше крови, а излишек задерживается в сосудах туловища, увеличивая АД. Следовательно, для коарктации аорты характерно увеличение давления на руках и уменьшение его на ногах. Лечение состоит в выполнении операции, во время которой устраняют суженный участок сосуда.

Как лечат вторичные гипертензии [2,8]

Лечение вторичных гипертензий заключается в устранении основной причины: отмена лекарств, удаление опухоли, которая выделяет излишек гормонов или назначении заместительной терапии гормонами при сниженной функции железы. В случае коарктации аорты лечение хирургическое: хирург устраняет суженный участок аорты и давление приходит в норму.

Гипертонический криз 

Гипертонический криз - это внезапное значительное повышение артериального давления (CАД ˃180 мм рт.ст. и/или ДАД ˃ 120 мм рт.ст.), которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы [9].

Типы гипертонических кризов

В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней и необходимости срочного снижения АД, кризы бывают осложненные [26] и неосложненные. Осложненный гипертонический криз - это острый подъем артериального давления, при котором поражаются органы-мишени. Данное состояние непосредственно угрожает жизни больного и требует немедленного внутривенного введения лекарств в стационаре. Примером осложненного криза является инсульт и инфаркт миокарда. при неосложненном гипертоническом кризе органы-мишени не поражаются и прямой угрозы жизни нет, но если вовремя не снизить давление, это может привести к осложнениям и смерти. Больных, как правило, можно лечить амбулаторно.

Как нужно снижать давление при гипертоническом кризе [9]

В случае неосложненных кризисов давление нужно снижать медленно в течение 24-48 часов. Осложненные кризисы нужно лечить быстрее, но не слишком резко. В случае расслоения стенки аорты, резкого повышения давления и поражения почек у беременных или гипертонического криза, вызванного феохромоцитомой, давление нужно снизить ниже 140/120 мм рт.ст. за первый час. При других поражениях органов-мишеней:

• В течение первого часа среднее АД (среднее арифметическое от САД и ДАД) нужно снизить на 25%, но ДАД при этом должно быть не меньше 100 мм рт.ст.
• В течение 2-6 часа - САД 160 мм рт.ст. и/или ДАД 100 мм рт.ст.
• В течение 6-24 часа показатели АД должны быть в норме.

Чем лечат гипертонические кризы [9]

Лечение неосложненных кризов состоит в коррекции дозы и/или дополнительном назначении еще одного из препаратов первой линии. Для лечения осложненных гипертонических кризов внутривенно используют следующие препараты:

• Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов: никардипин, клевидипин
• NO-зависимые вазодилататоры: нитроглицерин, нитропруссид натрия
• Прямые вазодилататоры: гидралазин
• Селективные антагонисты β1- адренорецепторов: эсмолол
• β-адреноблокаторы, оказывающие одновременно α1-адреноблокирующее действие: лабеталол
• Неселективный антагонист α-адренорецепторов: фентоламин
• Селективный агонист допамин1-рецепторов: фенолдопам
• Ингибитор АПФ: эналаприлат.

Более чем у каждого пятого взрослого человека в мире кровяное давление повышено, а осложнения гипертонии каждый год вызывают 9,4 миллиона смертей. Понимание проблемы является первым шагом к её решению, поэтому не пренебрегайте периодическим измерением АД, даже если вас ничего не беспокоит. Помните, что профилактика всегда безопаснее и дешевле лечения!

Читайте также:

ГИПЕРТЕНЗИЯ

УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА В КРОВИ: НОРМА, ПАТОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ