Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - острая форма ишемической болезни сердца (ИБС), при которой часть сердечной мышцы (миокарда) отмирает вследствие прекращения кровоснабжения участка миокарда после перекрытия одной из коронарных артерий тромбом.

Причины возникновения инфаркта миокарда [1]

Кровь, обогащенная кислородом, поступает к миокарду по коронарным (венечным) артериям. При нормальном состоянии стенок артерий (отсутствии атеросклеротических бляшек) миокард получает с кровью необходимое количество кислорода. При прогрессировании атеросклероза и появлении атеросклеротических бляшек внутри ветвей коронарных артерий возникают участки сужения, препятствующие  поступлению крови в миокард. При недостаточном кровоснабжении миокард испытывает кислородное голодание (возникает ишемия). Если специальные диагностические исследования подтверждают наличие ишемии миокарда, то врач ставит диагноз «ишемическая болезнь сердца» (ИБС). Стабильная форма ИБС (без развития острого инфаркта миокарда) может иметь длительное течение. На протяжении многих лет пациента могут беспокоить   болевые приступы - боль за грудиной (стенокардия), которые длятся максимум 20 минут и купируются приемом нитроглицерина. Если болевые приступы возникают при физической нагрузке, то речь идет о стенокардии напряжения. При возникновении  приступов в покое (например, на фоне стресса или воздействия других факторов) говорят о стенокардии покоя. Однако, у части пациентов ИБС протекает без болевых ощущений.  Острый инфаркт миокарда может возникнуть как после многолетних приступов стенокардии, так и на фоне полного благополучия, у пациентов, которых никогда не беспокоили боли за грудиной. Инфаркт возникает в результате резкого и полного перекрытия просвета коронарной артерии тромбом. Патогенез процесса образования тромба очень сложен и включает целый каскад факторов.

Основные причины появления тромба:

  1. Разрыв атеросклеротической бляшки: при разрыве бляшки из нее выделяются в кровь факторы, активирующие агглютинацию (склеивание) тромбоцитов и формирование тромба (агрегация тромбоцитов) для формирования сгустка и закрытия места повреждения. Запущенный каскад коагуляции (свертывания) крови продолжается и после того, как место повреждения оказывается закрытым. В результате из склеенных тромбоцитов и других клеток крови образуется тромб, который увеличивается до таких размеров, что перекрывает просвет сосуда.
  2. Застой крови в камерах сердца (предсердиях). Чаще всего это происходит при нарушениях сердечного ритма, например фибрилляции предсердий. При этом состоянии сокращаются отдельные волокна миокарда, а не вся мышца, что делает сокращение неэффективным. В результате остаточное количество крови остается в левом предсердье. Если кровь не двигается по кровотоку, а застаивается в камерах сердца, клетки крови начинают склеиваться и формировать тромб. Этот тромб может попасть в коронарные артерии, в результате чего и развивается в инфаркт миокарда.

Еще одной (более редкой) причиной инфаркта может быть резкое сокращение (спазм) коронарных сосудов.

Признаки инфаркта миокарда [2]

Симптомы инфаркта:

  • боль, сжатие, напряжение, тяжесть или жжение за грудиной. Боль может отдавать в плечо, руку, нижнюю челюсть. Может возникать нетипичная боль, например, в верхней трети живота;
  • жалобы возникают при небольшой нагрузке или в покое и длятся дольше 20 минут;
  • дискомфорт/боль не проходят при смене положения тела, отдыхе и не полностью или вообще не проходят  при приеме нитроглицерина;

У части пациентов, особенно больных сахарным диабетом, единственными симптомами ИМ может быть одышка, слабость, усталость. Это связано с нарушением нервной проводимости у таких пациентов.

Как обследуют пациента с подозрением на инфаркт миокарда [1-4]

  1. Электрокардиограмма (ЭКГ) в динамике

Первую ЭКГ нужно записать в течение первых 10 минут после обращения пациента к врачу. Если симптомы (боль за грудиной) длительно не проходят, несмотря на проводимое лечение, нужно повторно записывать ЭКГ каждые 15-30 минут в течение 2 часов или использовать постоянный мониторинг ЭКГ.

ЭКГ состоит из линий (сегментов) и зубцов, которые отражают электрические процессы в сердце. При ишемии сердечной мышцы изменяются сегмент ST и зубец Т, и, в случае если инфаркт обширный, появляется зубец Q.

Исходя из изменений на ЭКГ, на этапе оказания неотложной медицинской помощи пациентам предварительно ставят один из диагнозов:

  • Острый коронарный синдром без подъёма ST.

Причиной ОКС без подъёма ST может быть нестабильна стенокардия или инфаркт миокарда без подъёма ST.

  • Острый коронарный синдром с подъёмом ST

Подъем ST обычно указывает на инфаркт миокарда, однако ряд других заболеваний (острый перикардит, нарушения ритма) также могут вызывать подобные изменения на ЭКГ. В стационаре, куда госпитализируют больного, уточняют причины изменений на ЭКГ и болей в груди с помощью дополнительных тестов и при подтверждении острой ишемии миокарда ставят диагноз «Инфаркт миокарда» (с подъемом или без подъема ST).

  1. Измерение уровня сердечных биомаркеров в динамике.

Сердечные биомаркеры (тропонины Т и І) это белки, которые входят в состав клеток миокарда. При их гибели их уровень в крови значительно возрастает. Высокочувствительный тропониновый тест проводят сразу при поступлении пациента и повторяют через 3 часа. Уровень биомаркеров позволяет отличить инфаркт миокарда без подъёма ST от нестабильной стенокардии – в последнем случае сТн в норме или увеличен совсем незначительно.

Уровень сТн может увеличиваться при других заболевания сердца или почечной недостаточности, поэтому важно оценивать уровень биомаркеров одновременно с изменениями на ЭКГ.

  1. Ангиография сосудов

Во время этой процедуры через небольшой надрез в паху или предплечье к коронарным сосудам подводят катетер и вводят через него специальное вещество, которое делает сосуды видимыми во время рентгенографии. Ангиография позволяет увидеть место нарушения кровотока. Время проведения коронарографии зависит от формы ИМ и наличия осложнений. Выделяют:

  • Экстренную (немедленную) коронарографию проводят пациентам с ИМ с подъёмом ST, и пациентам с ИМ без подъёма ST у которых:
  • наблюдаются нарушения сердечного ритма
  • отсутствует ответ на лечение,
  • резко падает артериальное давление
  • Отстроченную коронарографию проводят в течение 24-48 часов пациентам с ИМ без подъёма ST у которых нет осложнений.

Бригада экстренной медицинской помощи проводит следующие лечебные мероприятия пациентам с ОКС [3,4]

  • Кислород
  • Морфин
  • Ацетилсалициловая кислота (АСК) 300 мг (разжевать)
  • Нитраты под язык или внутривенно.
  • Бета-блокаторы
  • Гепарин или другой антикоагулянт (эноксапарин, фондапаринукс)

Лечение пациентов с инфарктом миокарда [3,4]

Лечение инфаркта направленно на возобновление кровотока (реваскуляризацию) в коронарных сосудах. С этой целью осуществляются:

  1. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

Эту процедуру проводят непосредственно после коронарографии. К месту расположения тромба подводят катетер с баллоном на конце. Баллон раздувают, тромб и атеросклеротическая бляшка разрушается, а в месте сужения артерии ставят полую трубку (стент).

  1. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)

Это вмешательство более сложное по сравнению с ЧКВ: кардиохирург создает искусственное соединение аорты с коронарными сосудами в обход суженного участка. Для этого используют фрагмент артерии или вены предплечья или ноги. Операцию проводят под общим наркозом, сердце останавливают, а пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения.

  1. Тромболизис

Тромболизис это способ разрушения тромба с помощью препаратов (тромболитиков): стрептокиназа, альтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Выбор способа и время проведения реваскуляризации зависит от состояния пациента, наличия осложнений, степени поражения сосудов атеросклерозом и сопутствующих заболеваний.

Как избежать повторного инфаркта [3,4]

1. Изменить образ жизни:

  • Бросить курить
  • Контролировать вес тела
  • Скорректировать питание: отказаться от транс-жиров (маргарины, спрэды, большинство фасованных продуктов); ограничить соль до 5 грамм в сутки; увеличить количество фруктов и овощей; заменить животные жиры на ненасыщенные жирные кислоты (оливковое масло, орехи, жирные сорта рыбы); принимать 30-45 г пищевых волокон в день; ограничить потребление алкоголя
  • Увеличить физическую активность за счет аэробных упражнений (прогулки, катание на велосипеде, плавание, йога). Следует начинать с легких нагрузок, длительностью 30 минут 3 и больше раз в неделю, постепенно увеличивая интенсивность и длительность.

2. ПОЖИЗНЕННО принимать лекарства, которые уменьшают риск повторного инфаркта и смерти:

  • Статины (аторвастатин, розувастатин) для снижения уровня холестерина неопределенно долго.
  • Антиагреганты. Если пациент перенес ОКС или процедуру реваскуляризации он должен принимать комбинацию ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем, прасугрелем или тикагрелором минимум 1 год после события.
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): эналаприл, лизиноприл, рамиприл. При непереносимости ИАПФ ‑ блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (валсартан, лосартан, ирбесартан).
  • Бета-адреноблокаторы (ББ): метопролол, бисопролол, атенолол, небиволол и карведилол.

3. Обязательно лечить сопутствующие заболевания:

  • сахарный диабет;
  • гипертоническую болезнь;
  • нарушения сердечного ритма.

Источники:

  1. Ranya N. Sweis, Arif Jivan. Acute Myocardial Infarction (MI). https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/acute-myocardial-infarction-mi
  2. ESC. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/3/237/5079081
  3. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Guidelines/Publications/ACS/2015_NSTE-ACS%20Gles-Web-Addenda-ehv320.pdf
  4. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. http://www.cmr-guide.com/Contents/Acute_MI_ESC_Guidelines.pdf

 

Оценка
- 4.07 из 5 возможных на основе 14 голосов

Статьи по теме

Инфаркт миокарда: симптомы и первая помощь

Инфаркт миокарда: симптомы и первая помощь

Инфаркт миокарда: симптомы и первая помощь
11 ноя 2019
Тромбоз: самое опасное осложнение варикозной болезни

Тромбоз: самое опасное осложнение варикозной болезни

Тромбоз: самое опасное осложнение варикозной болезни
11 окт 2019
Сердце, спорт и смерть

Сердце, спорт и смерть

Сердце, спорт и смерть
11 окт 2019
Как жить с гипертонией

Как жить с гипертонией

Как жить с гипертонией
17 май 2019
Холестерин выше 8: как и где лечить семейную гиперхолестеринемию

Холестерин выше 8: как и где лечить семейную гиперхолестеринемию

Холестерин выше 8: как и где лечить семейную гиперхолестеринемию
07 май 2019
5 мая - Международный день легочной гипертензии

5 мая - Международный день легочной гипертензии

5 мая - Международный день легочной гипертензии
05 май 2019
Ученые впервые «напечатали» сердце

Ученые впервые «напечатали» сердце

Ученые впервые «напечатали» сердце
23 апр 2019
Заболевания периферических артерий

Заболевания периферических артерий

Заболевания периферических артерий
31 мар 2019
Статины для убежденного холостяка: снижение холестерина и не только

Статины для убежденного холостяка: снижение холестерина и не только

Статины для убежденного холостяка: снижение холестерина и не только
13 мар 2019
Показать больше статей

ВХОД или регистрация

Забыли пароль?

Вход или РЕГИСТРАЦИЯ

Нажимая «Зарегистрироваться»
вы соглашаетесь с правилами пользования

Назад