Инсульт — это острое повреждение клеток мозга, которое возникает вследствие нарушения поступления крови, обогащенной кислородом к мозгу. Причиной этого может быть перекрытие просвета сосуда или его разрыв с последующим кровоизлиянием в ткань мозга [1].
Выделяют ишемический и геморрагический инсульт [1].
Ишемический инсульт развивается при резком прекращении кровоснабжения участка мозга. Этот вид инсульта возникает у 80-87% больных. Чаще всего это связано с перекрытием просвета сосуда кровяным сгустком (тромбом) [2].
Геморрагический инсульт связан с разрывом мозговой артерии. В результате происходит кровоизлияние в ткани или оболочки мозга — гематома, которая давит на ткани мозга и нарушает их кровоснабжение.
Непосредственные причины у ишемического и геморрагического инсульта разные.
Тромбы могут образовываться непосредственно в сосудах мозга, или же попадать в них с током крови из других органов, чаще всего — из полостей сердца.
Наиболее частой причиной образования тромбов в сосудах мозга является атеросклероз.
Тромбы в полостях сердца образуются вследствие заболеваний и состояний, которые сопровождаются застоем или нарушением тока крови. К ним относятся фибрилляция предсердий, искусственные клапаны сердца, эндокардиты [2].
Главной причиной этого вида инсульта является повышенное артериальное давление. Также причинами геморрагического инсульта могут быть врожденные аномалии мозговых артерий: аневризмы (выпячивания участка артерии с тонкой стенкой), повышенная ломкость или извитость сосудов. Иногда кровоизлияния в мозг могут происходить в результате применения препаратов для разжижения крови (антикогулянтов).
Для всех инсультов существуют факторы риска, повышающие вероятность развития заболевания. К таким фактором относятся [2]:
Симптомы инсульта варьируются в зависимости от локализации поврежденного участка мозга. Но в любом случае возникает неврологический дефицит той или иной степени, что означает потерю функций, за которую "отвечал" пораженный участок. Практически невозможно различить ишемический и геморрагический инсульт только по симптоматике.
Общие признаки и симптомы инсульта развиваются внезапно и включают [2,3]:
Тошнота, рвота, головная боль, нарушения сознания в остром периоде инсульта, могут указывать на повышение внутричерепного давления и чаще встречаются при геморрагических и тяжелых ишемических инсультах. Судорожные припадки больше характерны для геморрагических инсультов [3].
Для подтверждения диагноза и определения типа инсульта используют визуализирующие методы обследования. В большинстве случаев бывает достаточно провести неконтрастную компьютерную томографию (КТ).
Результаты КТ можно получить в короткие строки, что ускоряет начало лечения.
Дополнительно у пациентов оценивают показатели [2,3]:
Чем раньше оказывается медицинская помощь при инсульте, тем лучше исход заболевания.
При поступлении больного с подозрением на инсульт в больницу, в течение 1 часа должно быть оценены [2,3]:
В дальнейшем подход к лечению зависит от вида инсульта и состояния пациента.
В остром периоде принимается решение о проведении реперфузионной (тромболитической) терапии, если у пациента нет противопоказаний к данному виду лечения [2]. Тромболитическую терапию проводят препаратом альтеплаза. Для некоторых пациентов с острым ишемическим инсультом рекомендуется проводить механическую тромбэктомию с использованием стент-ретриверов.
Важным аспектом лечения пациентов с острым ишемическим инсультом является поддержание оптимального уровня артериального давления.
Современным подходом является очень осторожное снижение давления независимо от выбранной стратегии лечения.
Перед началом тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом рекомендуется поддерживать артериальное давление на уровне <185/110 мм рт. ст. [4]. С этой целью применяются такие препараты, как лабеталол и никардипин, которые вводят внутривенно. Если давление не удается снизить до требуемого уровня, то тромболитическая терапия не проводится.
У пациентов с острым ишемическим инсультом необходимо также контролировать и снижать температуру тела, контролировать уровень глюкозы, предотвращая гипогликемию. Обязательно назначается ацетилсалициловая кислота [4].
После окончания острого периода пациентам, перенесшим ишемический инсульт, назначают с целью профилактики повторного инсульта для длительного приема:
В некоторых случаях (при легком инсульте) может быть рассмотрено проведение реваскуляризации сонных артерий для профилактики повторных ишемических явлений [4].
Терапия направлена на стабилизацию состояния больного и уменьшение области повреждения мозга. Для этого используют [3]:
Для снижения внутричерепного давления проводят также дренирование спинномозговой жидкости. В случае неэффективности данного метода пациента могут вводить в искусственную кому (терапия отчаяния).
Оптимальное целевое артериальное давление при геморрагическом инсульте не установлено, однако приемлемым считается уровень систолического артериального давления 140-160 мм рт.ст.
Если больной соответствует критериям выбора пациентов для нейрохирургического лечения, то гематому удаляют во время операции.
Осложнения инсульта зависят от типа инсульта, места и объема повреждений, а также своевременности оказания медицинской помощи. При небольших поражениях мозга возможно возвращение к нормальной жизни. Тяжелые инсульты приводят к смерти или инвалидности с нарушениями речи, подвижности, эмоционального и психического состояния [1,2].
Профилактика первичного инсульта включает [2,3]:
Выбор препаратов для профилактики повторного инсульта должен проводиться только врачом, с учетом типа инсульта, возраста, результатов обследования и сопутствующих заболеваний.