ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного больного № 072614 1. Ф

ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного больного № 072614 1. Ф.и.о. больного КУЗЬМЕНКО ПЕТРА ГРИГОРЬЕВИЧА 2. Дата рождения 24 СЕНТЯБРЯ 1959 ГОДА 3. Домашний адрес УКРАИНА, ЧЕРКАССКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД КОСУНЬ – ШЕВЧЕНКОВСКИЙ, УЛИЦА КОМАРОВА 74 4. Место работы и род занятий ПЕНСИОНЕР, ИНВАЛИД ІІІ ГРУППЫ ОБЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК - ФЕЛЬДШЕР 5. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующие, осложнения ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ ГОЛОВЫ СТ.2 ( 2004 год) КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА ІУ Prolongacio morbi (MTS в печень, головной мозг, легкие, надпочечники, щитовидную железу.( от27.07.2011 года) История заболевания: заболел в 2004 году. 29.04 2004 года прооперировано с удалением опухоли кожи, затылочной области головы с правой стороны. Опухоль удалена в пределах здоровых тканей. ПГЗ № 14565 от 8.05. 2004 года заключение: Меланома ІІІ уровень инвазии. Пересмотр в Институте онкологии г.Киева от 14.05.2004 года препарат № 11565/04. Заключение: Узловая форма злокачественной меланомы кожи эпителиально-клеточная с изъязвлением, ІІІ - ІУ степень инвазии по Кларку, 5,9-6.6 по Бреслау. Институтом онкологии Академии медицинских наук Украины за методической рекомендацией Коровина С.И. назначено и было проведено годичный (С 15 мая 2004 года по 20 мая 2005 года) курсы интерферонотерапии - ЛАФЕРОНОМ в дозе 3млн. МЕ подкожно в область правой половины шеи, три раза в неделю. Всего 183 инъекции. Постоянный мониторинг за анализами крови, мочи. Регулярное(1 раз в год рентгенологическое обследование ОГК), 2 раза в год ультразвуковое обследование органов брюшной полости и малого таза, щитовидной железы. Ежегодные обследования и объективный статус пациента были в пределах возрастной нормы без патологических отклонений до января 2011 года. В январе 2011 появилась небольшое опухолевидное образование на коже головы в затылочной области с правой стороны, но этому пациент не придал значения. За медицинской помощью не обратился. Где-то в 20 числах июня 2011 года после приема жареного появились боли в области печени, но этому также не придал значения. 24 июля 2011 года появилась острая боль в области печени. Больной был госпитализирован в хирургическое отделение районной больницы с печеночной коликой. При УЗ обследовании органов брюшной полости обнаружена гемангиома и под вопросом метастазы в печень. Направлен на обследование в Государственный Институт Рака Украины. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ РАКА КИЕВ -22 ул. Ломоносова 33/48 Тел.257-21-06 _____________________________________________________________________________ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ 27. 07. 2011 года Фамилия имя отчество КУЗЬМЕНКО ПЁТР ГРИГОРЬЕВИЧ 1959 г.р. Обследование : СКТ органов грудной, брюшной полости, малого таза, головы Щитовидная залоза: левая доля увеличена в размерах, сниженной плотности, в правой доле железы узел сниженной плотности 17 мм, лимфоузлы средостения не увеличены. Легкие: в легких множественные очаги размерами от 3-4 мм в диаметре до 14 мм в S6 правого легкого. Синусы свободны. Печень: в печени очаги сниженной плотности. В S8 правой доли печени очаги 43*43 мм,42.9*30 мм; в сегменте S4 19*17мм; в S 6*4мм в диаметре. Поджелудочная, почки, селезенка: - в пределах нормы. В надпочечниках образования размерами 35*27мм(справа), 27*26мм(слева) Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. В подкожно жировой клетчатке правой заушной, затылочной области узел 15*14 мм. В головном мозгу в правой области образования 5 мм, 10мм,7.5мм в диаметре. Заключение: Mts в легкие, печень, головной мозг, увеличенные лимфоузлы затылочной области справа (или Mts в подкожно жировую клетчатку). Консультации онколога, химиотерапевта и врача лучевой терапии. Химиотерапевтом назначено пройти курсы лечения ТЕМОДАЛОМ в капс. по 250 мг 5 дней, с перерывами в 21день . Проведено 2 курса. C 27.07.2011- по 2.08.2011г. и с 24.08.2011 по 28.08.2011г. Динамика – общее состояние улучилось, печень не беспокоить. Анализы крови от 02.09.2011- здвиг формулы влево Л- 10,3 г/л, эритроциты 4,37г/л,Hb-139г/л, СОЭ 10 мм/час. Повторное обследование КТ 15.09.2011 года (Электронный вариант КТ прилагается) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ РАКА КИЕВ -22 ул. Ломоносова 33/48 Тел.257-21-06 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ 15. 09. 2011 года Фамилия имя отчество КУЗЬМЕНКО ПЁТР ГРИГОРЬЕВИЧ 1959 г.р. Обследование : СКТ органов грудной, брюшной полости, малого таза, головы Щитовидная залоза: левая доля увеличена в размерах, сниженной плотности, в правой доле железы узел сниженной плотности 17 мм, лимфоузлы средостения не увеличены. Легкие: очаги размерами от 4-5 мм в диаметре, до 18 мм в S 6 правого легкого, синусы свободны. Печень: очаги сниженной плотности; в S8- 62*57 мм; 54*44мм; в S2- 22 мм; в S4- 17 мм в диаметре Поджелудочная, почки, селезенка: - в пределах нормы. В надпочечниках образования: в правом -43*56мм; в левом 37*30мм; Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. В малом тазу без особенностей. В головном мозгу : очаги несколько увеличились в размерах, 6 мм,10 мм,13мм,в диаметре. П/к очаг в затылочной области 14 мм. Заключение: В динамике увеличение размеров очагов в печени, в легких. Mts в легкие, печень, головной мозг. Prolongacio morbi. Химиотерапевт 15.09.2011 года- Учитывая данные КТ дальнейшая терапия Темодалом нецелесообразна. Рекомендовано симптоматическое лечение. Так препаратами выбора с 17 сентября 2011 года стали сегидрин 0.06 по 1 табл. 3 раза в день 1 месяц и введение в/м одновременно и интраназально рижского препарата RIG-VIR 1 раз в неделю.. Состояние больного ухудшается особенно во время введения RIG-VIRа. В настоящее время жалобы на периодически сильные головные боли высокий звон в левой половине головы и глухой «шум паровоза» справа, тошнота иногда , боли в поясничной области, после введения RIG-VIRа, особенно, все это кратно обостряется. Для дезинтоксикации проведено 2 курса лечения в стационаре. Последний курс с 19 сентября по 26 сентября 2011 года. Просим помощи!!! ======================== С уважением!!! Кузьменко Нина Сергеевна тел. +38(067)470-05-20 ========================