Сахарный диабет

Сахарный диабет

Что такое сахарный диабет

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет сахарный диабет как группу метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией – стойким повышением уровня глюкозы (сахара) в крови. Однако механизм развития гипергликемии может быть разным, на основании чего принято выделять сахарный диабет 1 и 2 типа. В одном случае поджелудочная железа вырабатывает недостаточное количество инсулина (сахарный диабет первого типа), а во втором – вырабатываемый инсулин неэффективно используется организмом (сахарный диабет второго типа).

Согласно информации, которую публикует ВОЗ, за последние 35 лет число людей с сахарным диабетом увеличилось в 4 раза – со 108 миллионов в 1980 году и до 422 миллионов в 2014 году [1]. Столь драматичное увеличение заболеваемости эксперты объясняют, прежде всего, нездоровым питанием, малоподвижным образом жизни и обилием простых углеводов в рационе питания современного человека. При этом специалисты отмечают, что темпы роста заболеваемости диабетом наиболее высоки в странах со средним и низким уровнем дохода. В структуре заболеваемости сахарным диабетом до 95% случаев составляют больные сахарным диабетом второго типа.

Распространенность сахарного диабета в Украине составляет 2,4%, однако, как говорят эксперты, реальные показатели могут быть выше в 3-4 раза.

Классификация и механизмы развития сахарного диабета

Механизмы развития сахарного диабета 1 и 2 типа различны, поэтому говорить о причинах сахарного диабета нужно в тесной связке с классификацией данного заболевания. Для понимания механизмов развития сахарного диабета необходимо прояснить некоторые физиологические процессы.

Глюкоза – вещество, служащее основным видом «топлива» для наших клеток. При этом поглощение клетками глюкозы контролируется на разных уровнях, прежде всего – гормональном. Гормон инсулин, вырабатываемый бета-клетками поджелудочной железы, связывается с инсулиновым рецептором на поверхности клеток, после чего запускается цепочка превращений, итогом которой является транспорт глюкозы внутрь клетки. Таким образом, одним из ключевых регуляторов уровня сахара в крови является гормон инсулин.

Сахарный диабет 1 типа возникает из-за недостаточности гормона инсулина. По каким-то причинам бета-клетки теряют свою функциональность – перестают продуцировать инсулин. Сегодня известно, что иногда в основе сахарного диабета 1 типа лежит аутоиммунный процесс, когда клетки иммунной системы начинают атаковать бета-клетки поджелудочной железы, принимая их в качестве чужеродных агентов. В остальных случаях говорят об идиопатическом сахарном диабете 1 типа, поскольку истинные причины болезни остаются неизвестны.

Если предпосылкой сахарного диабета 1 типа является инсулиновая недостаточность, то для диабета 2 типа – инсулиновая резистентность. Инсулинорезистентность – состояние, при котором нарушается клеточный ответ на действие инсулина. То есть, инсулина достаточно, но клетки на него не реагируют должным образом. А это значит, что глюкоза не в состоянии попасть внутрь такой клетки, из-за чего концентрация сахара в крови возрастает.

Примечательно, что до конца механизм инсулиновой резистентности не изучен. Нарушение связи инсулин – клеточный рецептор – это лишь один из предложенных вариантов. Однако инсулиновая резистентность может развиться и по причине нарушения транспорта глюкозы в клетку. Все дело в том, что глюкоза входит в клетку не самостоятельно, а при помощи переносчиков – белков системы GLUT, снижение количества которых приводит к инсулинорезистентности.

Гестационный сахарный диабет

Помимо сахарного диабета 1 и 2 типов, также выделяют и гестационный сахарный диабет, который развивается у беременных женщин. Отличие гестационного сахарного диабета от других типов заболевания состоит в том, что в данном случае гипергликемия носит временный характер, и после беременности уровень сахара, как правило, приходит в норму.

Вместе с тем, гестационный сахарный диабет – повод для более глубокого обследования и регулярных осмотров у врача, поскольку данное состояние указывает на склонность женщины к сахарному диабету 2 типа.

Специфические формы диабета

Выделяют и специфические типы диабета, который вызываются другими причинами. Например, это неонатальный сахарный диабет или сахарный диабет взрослого типа, развивающийся у лиц молодого возраста. Среди специфических видов сахарного диабета также диабет, развивающийся на фоне муковисцидоза, панкреатита, а также химически индуцированный сахарный диабет (например, на фоне длительного приема глюкокортикоидов).

Причины сахарного диабета

В настоящее время известна роль наследственной предрасположенности к развитию сахарного диабета [2]. Это четко показано для сахарного диабета 2 типа. Например, если оба родителя болеют сахарным диабетом 2 типа, то у детей эта болезнь разовьется почти со 100% вероятностью. Однако остается вопрос – когда именно начнется сахарный диабет – в 30, 40, 50, 60 лет? В данном случае все будет зависеть от генетических особенностей и образа жизни.

Что касается сахарного диабета 1 типа, то и для этой болезни установлен наследственный фактор, однако он не так ярко выражен. В последнее время все больше ученых склоняются к инфекционной теории развития сахарного диабета 1 типа. Возможно, вирусное поражение бета-клеток поджелудочной железы является основной причиной развития болезни. Теория вирусного происхождения сахарного диабета первого типа выдвигалась еще в 70-х годах прошлого столетия. Затем, из-за бума геномики и молекулярной биологии о вирусах забыли, но, начиная с 2000 года тема вирусной этиологии сахарного диабета первого типа вновь актуальна. Возможно, причиной являются вирусы Коксаки и краснухи [3].

Симптомы сахарного диабета

Как правило, при сахарном диабете 1 типа симптомы нарастают достаточно быстро – в течение нескольких дней. К таким симптомам относятся усиленная жажда, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, учащенное мочеиспускание, кожный зуд. Сахарный диабет 2 типа длительное время может протекать без явных симптомов. Это состояние преддиабета, когда у больного все еще имеются шансы избежать развития болезни.

Одним из первых симптомов, на который следует обратить внимание – повышенная утомляемость. Однако чаще всего этот симптом игнорируется. Тем временем болезнь прогрессирует. Из-за повышенного содержания глюкозы в крови усиливается мочеиспускание, что ведет к потере жидкости и усиленной жажде. Происходит это потому, что организм начинает избавляться от глюкозы, выводя ее с мочой (в норме в моче глюкозы быть не должно). При этом каждая молекула глюкозы связана с несколькими молекулами воды, которые также выводятся с мочой.

Поскольку при сахарном диабете ухудшается питание тканей глюкозой, то больной теряет вес. Похудение – один из симптомов сахарного диабета, но проявляется он не у всех.

Повышенная концентрация глюкозы в крови оказывает токсическое влияние на ткани. В медицине существует такой термин, как глюкозотоксичность. В первую очередь токсический эффект глюкозы негативно отражается на сосудах и нервных волокнах. По этой причине у больных сахарным диабетом со временем развиваются трофические изменения в тканях нижних конечностей, что приводит к появлению долго не заживающих трофических язв. Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом гораздо быстрее прогрессирует атеросклероз и старение крупных сосудов. Известно, что наиболее частой причиной смерти больных с сахарным диабетом являются именно сердечно-сосудистые заболевания. В связи с этим сахарный диабет рассматривается сегодня как один из наиболее серьезных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений – инфаркта миокарда и инсульта.

Критерии повышенного риска сахарного диабета и преддиабета

Среди факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, можно выделить такие, как: ожирение, малоподвижный образ жизни, стрессы, гестационный сахарный диабет в анамнезе, а также прием некоторых лекарственных средств (например, стероидных гормонов и тиазидных диуретиков). Хорошая новость состоит в том, что все эти факторы можно устранить, и на этом базируется немедикаментозное лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа.

Для лиц с повышенным риском развития сахарного диабета и преддиабетом специалисты ADA разработали серию рекомендаций, направленных на раннее выявление и профилактику заболевания:

  • Необходимо обеспечить скрининг преддиабета и рисков развития сахарного диабета. Особенно это касается лиц с индексом массы тела выше 25, а также наличием одного или нескольких дополнительных факторов риска развития сахарного диабета.
  • Все лица старше 45 лет должны проходить тестирование на сахарный диабет и преддиабет.
  • Если показатели тестов в норме, то повторное обследование рекомендуется проводить минимум 1 раз в 3 года.
  • Тестирование на сахарный диабет и преддиабет среди детей и подростков с избыточной массой тела или ожирением. Примечательно, что если ранее сахарный диабет 2 типа считался болезнью взрослых, то сегодня это положение пересмотрено. Установлено, что диабет 2 типа может развиться и у детей, в особенности это касается детей с избыточной массой тела.

Диагностика сахарного диабета

Диагностика сахарного диабета состоит из следующих мероприятий:

  • Определение уровня гликемии. Это делается путем определения концентрации глюкозы в любое время суток независимо от приема пищи. Второй вариант – определение концентрации глюкозы в плазме венозной крови натощак (после 8-часового голодания). Диагноз «диабет» устанавливается в том случае, если концентрация глюкозы натощак составляет 7 ммоль/литр и больше, а спустя 2 часа после приема пищи концентрация составляет более 11 ммоль/литр. О преддиабете говорят в случаях, когда уровень сахара в крови натощак составляет 6,1-7 ммоль/литр, а после 2-хчасовой нагрузки глюкозой концентрация сахара составляет 7,8-11 ммоль/л.
  • Глюкозотолерантный тест. Это диагностический метод, позволяющий диагностировать предиабет и сахарный диабет. Суть такого диагностического метода заключается в измерении у пациента уровня глюкозы натощак. После чего пациенту дают выпить раствор глюкозы. Затем измерение уровня глюкозы проводится каждые 30 минут. Таким образом составляют график по толерантности к глюкозе. Уровень глюкозы в крови менее 7,8 ммоль/литр спустя 2 часа после нагрузки глюкозой считается нормой. Значения от 7,8 до 11 ммоль/литр расцениваются как нарушение толерантности к глюкозе. А если уровень глюкозы превышает 11 ммоль/литр, то диагностируют сахарный диабет.
  • Определение гликированного гемоглобина (HbA1c). Для оценки среднего уровня глюкозы в крови на протяжении длительного периода (до 4 месяцев) применяется такой показатель как гликированный гемоглобин (HbA1c). Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах со временем обрастает молекулами глюкозы (гликируется). Собственно, по уровню гликированного гемоглобина можно судить о среднем уровне сахара в крови на протяжении всего периода жизни эритроцитов (до 120 дней). Нормой считается уровень до 6,5%. Все, что выше 6,5% определяется как высокая вероятность сахарного диабета. И даже, если при уровне гликированного гемоглобина 6,5% и выше у пациента концентрация глюкозы в крови находится в норме, то это также трактуется как сахарный диабет.

Что касается теста на гликированный гемоглобин, то Американская диабетическая ассоциация (ADA) в обновленных рекомендациях 2018 года подчеркивает, что в ряде случаев HbA1c может дать искаженные результаты [4]. Например, это происходит с пациентами, страдающими серповидноклеточной анемией, а также перенесших недавно кровопотерю или переливание крови. В таких случаях ADA рекомендует врачам прибегать к раздельной оценке диагностических показателей (анализ крови на сахар, тест на гликированный гемоглобин). Если же у пациента имеются состояния, оказывающие влияние на жизненный цикл эритроцитов, то для диагностики сахарного диабета эксперты ADA рекомендуют пользоваться только анализом уровня сахара в крови.

Для диагностики сахарного диабета 1 типа, кроме вышеперечисленных диагностических мероприятий, также определяются следующих два показателя:

  • С-пептид. Бета-клетки поджелудочной железы производят предшественник инсулина - проинсулин. Активным инсулин становится тогда, когда ферменты отсоединят от него пептид - С-пептид (или соединяющий пептид). С-пептид показывает уровень продуцирования организмом инсулина.
  • Антитела к GADA. Антитела к глютаминокислой декарбоксилазе (GADA) указывают на аутоиммунный характер сахарного диабета, когда иммунная система пациента разрушает островки Лангерханса - скопление клеток поджелудочной железы, производящих инсулин. Примечательно, что антитела к GADA обнаруживают примерно у 1-2% здоровых людей, не страдающих сахарным диабетом.

Лечение сахарного диабета

Лечение сахарного диабета состоит из немедикаментозных и медикаментозных методов. Основная цель лечения – достижение нормального уровня глюкозы в крови и максимальное снижение суммарного риска развития осложнений сахарного диабета. Отметим, что тактика лечения сахарного диабета 1 и 2 типа отличается.

Немедикаментозные методы лечения

При сахарном диабете 2 типа основным немедикаментозным методом лечения является диетотерапия. Рекомендуется питание с ограничением насыщенных жиров, холестерина и легкоусвояемых углеводов. При наличии избыточного веса рекомендуется суточный рацион с пониженной калорийностью (до 1800 ккал).

Больным сахарным диабетом 2 типа следует исключить из рациона питания сладости, мед, сладкие напитки, а также некоторые сухофрукты и виноград.

Второй компонент немедикаментозного лечения сахарного диабета – физические нагрузки. Установлено, что физические нагрузки позволяют улучшить компенсацию углеводного обмена, поскольку занятия спортом улучшают чувствительность тканей к инсулину, а также способствуют нормализации веса. Уровень физических нагрузок определяется в индивидуальном порядке врачом исходя из ряда параметров, таких как возраст, пол и наличие сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, нейропатия, ретинопатия и другие.

Диетотерапия и физические нагрузки являются и базовыми профилактическими мерами в отношении сахарного диабета второго типа. Установлено, что при наличии склонности к сахарному диабету регулярные занятия спортом, а также здоровое питание позволяет существенно отстрочить или вовсе избежать развития болезни.

Медикаментозное лечение сахарного диабета

Оценка эффективности лечения сахарного диабета определяется уровнем глюкозы и гликированного гемоглобина в крови. Эксперты ADA целевым показателем эффективности лечения считают уровень гликированного гемоглобина ниже 7%. При этом пациентам рекомендуется делать контрольные исследования на гликированный гемоглобин не менее 2 раз в год. Что касается целевого уровня глюкозы в плазме крови натощак, то этот показатель не должен превышать 7 ммоль/литр. При этом значения ниже 3,3 ммоль/литр указывают на гипогликемию, что требует купирования с помощью сахаросодержащих напитков или продуктов.

В настоящее время у врачей имеется широкий арсенал сахароснижающих препаратов, действующих на различные звенья патогенеза сахарного диабета. К наиболее распространенным таким препаратам относятся метформин, производные сульфонилмочевины, бензойной кислоты, ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров (ингибиторы SGLT2), агонисты рецепторов глюкагонподобного пептида (GLP-1), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), тиазолиндионы, а также ингибиторы альфа-глюкозидаз.

Вышеперечисленные препараты можно разделить на две группы:

  • Гипогликемические средства – лекарства, стимулирующие выработку инсулина в организме. К таким лекарствам относятся производные сульфонилмочевины. Недостатком таких лекарств является тот факт, что они способствуют ожирению, а также могут провоцировать критическое снижение уровня сахара в крови.
  • Антигипергликемические лекарства – препараты, усиливающие поглощение глюкозы тканями. К таким препаратам относятся бигуаниды (метформин), а также блокаторы альфа-глюкозидазы. Механизм действия антигипергликемических препаратов состоит в усилении активности транспортной системы GLUT, которая переносит глюкозу из кровяного русла внутрь клетки.

Лечебная тактика сахарного диабета 2 типа зависит от исходного уровня гликированного гемоглобина.

  • HbA1c менее 9% - монотерапия. Эксперты ADA в обновленных рекомендациях 2018 года рассматривают метформин в качестве препарата первой линии в лечении и профилактике сахарного диабета. Монотерапия метформином рекомендована пациентам с преддиабетом, особенно при индексе массы тела выше 35, а также пациентам в возрасте младше 60 лет и женщинам с гестационным сахарным диабетом в анамнезе. Если спустя 3-6 месяцев целевые показатели лечения не достигнуты, то рекомендуется рассмотреть переход на двухкомпонентную терапию.
  • HbA1c выше 9% - двухкомпонентная терапия. Выбор второго сахароснижающего препарата делается врачом на основании оценки комплекса критериев, таких как эффективность препарата, риск развития осложнений, вес пациента, способ применения, цена и другие особенности. Если у пациента на фоне сахарного диабета 2 типа также имеются сердечно-сосудистые заболевания, то целесообразно назначение одного из препаратов, снижающего риск сердечно-сосудистых осложнений. К таким препаратам относятся эмпаглифлозин, лираглутид и канаглифлозин. Если спустя 3-6 месяцев не достигнуты целевые значения HbA1c, то следует рассмотреть тройную терапию.
  • HbA1c выше 10%, а уровень глюкозы выше 16,7 ммоль/л - комбинированная инъекционная терапия. Рекомендуются инъекции инсулина. При снижении уровня глюкозы в крови лечебный режим может быть упрощен.

Инсулинотерапия при сахарном диабете

Заместительная терапия инсулином жизненно необходима для пациентовс сахарным диабетом 1 типа, а в некоторых случаях инсулин назначают и больным сахарным диабетом 2 типа. В последнем случае инсулин назначают больным со значительной декомпенсацией диабета.

Сегодня существует большое количество препаратов инсулина, которые различаются как по продолжительности действия (ультракороткие, короткие, средние, продленные), степени очистки (монопиковые, монокомпонентные), так и видовой специфичности. Для лечения сахарного диабета используют человеческий, свиной, бычий и генноинженерный инсулин.

Вводится инсулин подкожно с помощью шприца, шприц-ручки или специальной помпы, которая в автоматическом режиме вводит определенные дозы препарата. При отсутствии ожирения и серьезных эмоциональных нагрузок инсулин назначается в дозе 0,5-1 единица на килограмм массы тела в сутки. При этом следует учитывать тот факт, что введенный инсулин должен имитировать физиологическую секрецию гормона поджелудочной железой, а доза инсулина должна быть достаточной для утилизации поступающей с пищей глюкозы.

Другая терапия при сахарной диабете

Помимо сахароснижающей терапии пациенты с диабетом должны обязательно контролировать артериальное давление и удерживать его в пределах нормы, а также принимать статины и другие препараты для снижения сердечно-сосудистого риска:

Эксперты ADA рекомендуют пациентам с ССЗ ежедневно измерять артериальное давление. В отличие от ряда кардиологических сообществ, которые ужесточили целевой уровень артериального давления до 130/80 мм рт. ст., в последних рекомендациях ADA значится целевой показатель 140/90 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом, как это было раньше. Эксперты это объясняют многочисленными исследованиями, которые не выявили преимущества дальнейшего снижения артериального давления у больных сахарным диабетом [4].

Статины следует принимать сем пациентам с сахарным диабетом в возрасте 40-75 лет независимо от уровня холестерина крови, поскольку доказано, что статины не только снижают уровень холестерина, но и замедляют темпы прогрессирования атеросклероза, а также уменьшают риск развития кардиоваскулярных осложнений и смерти от них.

Эксперты ADA рекомендуют рассмотреть прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в низких дозах (75-100 мг/сутки) в тех случаях, когда риск сердечно-сосудистых заболеваний высок. Это могут быть не только пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт, но и пациенты с высоким риском этих осложнений (ранние осложнения или кардиальная смерть у близких родственников, наличие еще хотя бы одного фактора риска – артериальная гипертензия, ожирение и т.д.). Таким образом, врач, на свое усмотрение, оценив риски больного с диабетом, может назначить в дополнение к схеме лечения АСК для профилактики сердечно-сосудистых событий. АСК рекомендовано также принимать беременным с сахарным диабетом, начиная с конца первого триместра беременности. Установлено, что при таком подходе снижается риск развития преэклампсии (поздний токсикоз беременных).

Осложнения сахарного диабета

Как известно, сахарный диабет опасен его осложнениями. Из-за глюкозотоксичности при сахарном диабете страдают некоторые органы и системы, прежде всего – сосуды.

Сосудистые поражения называются ангиопатиями. В зависимости от того, какие именно поражены сосуды, различают микроангиопатии и макроангиопатии.

К микроангиопатиям при сахарном диабете относятся:

  • Диабетическая ретинопатия – поражение сосудов глаз. Пациентам с диабетом рекомендуется ежегодно проходить осмотр у врача-офтальмолога, поскольку заметное ухудшение зрения возникают уже при необратимых изменениях в сосудах глаза.
  • Диабетическая болезнь почек (диабетическая нефропатия) – поражение сосудов почек, из-за чего нарушаются функции органа. При этом ухудшение работы почек становится причиной развития артериальной гипертензии.

Тяжелым осложнением сахарного диабета является диабетическая стопа – комплекс изменений, на фоне которых на стопе развивается гнойно-некротический процесс. Это основная причина ампутации конечности при сахарном диабете. Следует отметить, что развивается диабетическая стопа как на фоне диабетической ангиопатии (поражения сосудов), так и на фоне диабетической полиневропатии (поражения нервных волокон из-за глюкозотоксичности).

Профилактика сахарного диабета

Эксперты ADA проанализировали многочисленные исследования, касающиеся изменения образа жизни для профилактики сахарного диабета 2 типа, и пришли к выводу, что данная мера может снизить вероятность развития сахарного диабета на целых 58% в течение трех лет.

Среди немедикаментозных профилактических мер ADA рекомендует следующие:

  • Снижение массы тела (при избыточном весе). При этом скорость снижения должна составлять 0,45-0,9 кг в неделю. Рекомендуется снижать калорийность суточного рациона на 500-1000 ккал от нормы.
  • Повышение физической активности. Рекомендуется повысить уровень физических нагрузок минимум на расходование дополнительных 700 ккал в неделю.

Что касается фармакологических мер, то и в отношении профилактики препаратом выбора остается метформин, который рекомендуется принимать пациентам с преддиабетом, особенно у лиц с индексом массы тела> 35 и женщинам с гестационным сахарным диабетом в анамнезе.

Важным аспектом для лиц с преддиабетом является своевременный скрининг и менеджмент факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо проведение регулярных обследований, а также профилактик развития ССЗ (например, отказ от курения).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

Диабет 2 типа - лечение дома

Гипогликемия и диабет

Диабетический гепатоз

Оценка
- 3.68 из 5 возможных на основе 34 голосов
Новости партнеров

Статьи по теме

Гипогликемия: как вовремя распознать и что делать

Гипогликемия: как вовремя распознать и что делать

Гипогликемия: как вовремя распознать и что делать
16 авг 2019
Щитовидная железа  и гормональная терапия:  выводы экспертов

Щитовидная железа и гормональная терапия: выводы экспертов

Щитовидная железа и гормональная терапия: выводы экспертов
01 июн 2019
Какой метод самый точный в оценке уровня сахара крови

Какой метод самый точный в оценке уровня сахара крови

Какой метод самый точный в оценке уровня сахара крови
20 май 2019
7 новых рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета

7 новых рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета

7 новых рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета
10 мар 2019
Гипогликемия и инсулин: инновационное решение

Гипогликемия и инсулин: инновационное решение

Гипогликемия и инсулин: инновационное решение
06 ноя 2018
Искусственную поджелудочную железу одобрили для лечения диабета

Искусственную поджелудочную железу одобрили для лечения диабета

Искусственную поджелудочную железу одобрили для лечения диабета
20 окт 2018
Антибиотики могут оказаться причиной сахарного диабета 1 типа

Антибиотики могут оказаться причиной сахарного диабета 1 типа

Антибиотики могут оказаться причиной сахарного диабета 1 типа
17 окт 2018
Сахар понизился: что делать во время тренировки

Сахар понизился: что делать во время тренировки

Сахар понизился: что делать во время тренировки
03 окт 2018
10 осенних фруктов и овощей при диабете: виды, норма и запреты

10 осенних фруктов и овощей при диабете: виды, норма и запреты

10 осенних фруктов и овощей при диабете: виды, норма и запреты
20 сен 2018
Показать больше статей

ВХОД или регистрация

Забыли пароль?

Войти с помощью:

Вход или РЕГИСТРАЦИЯ

Нажимая «Зарегистрироваться»
вы соглашаетесь с правилами пользования

Войти с помощью:

Назад