Здравствуйте. У меня такой вопрос

451. Что такое бактериальный вагиноз?

Это один из видов бактериальных вагинитов, когда нарушается баланс между нормальной микробной флорой и условно-патогенной флорой под влиянием ряда факторов. Есть несколько синонимов этого состояния: дисбактериальный вагиноз, дисбактериоз влагалища, неспецифический вагинит, и др.

452. Что такое гарднереллез?

Поскольку в большинстве случаев дисбактериоз влагалища вызывается Gardnerella vaginalis, бактериальный вагиноз многие врачи называют гарднереллезом. Впервые описали клиническую картину неспецифического вагинита, позднее названного бактериальным вагинозом, Gardner и Dukes в 1955 году. Они же назвали наиболее вероятного возбудителя заболевания - Haemophilus vaginalis, переименованного позже в Gardnerella vaginalis в честь одного из ученых.

453. Как часто встречается бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз встречается в 50% случаев всех вагинитов.

454. Как проявляется бактериальный вагиноз?

В 50% случаев бактериальный вагиноз протекает без каких-либо признаков. В остальных случаях женщины жалуются на серовато-желтые выделения, часто с неприятным запахом, который усиливается после полового акта (запах рыбы).

455. Какие факторы влияют на развитие дисбаланса влагалищной флоры?

Возникновение бактериального вагиноза зависит от возраста женщины, ее сексуальной активности, гормонального баланса, иммунологического статуса, соблюдения гигиены половых органов, анатомии половых органов, наличия кожных заболеваний. Наличие инфекций, передаваемых половым путем, применение антибиотиков, ряда медикаментов, гормонов, эндокринные расстройства, нарушение менструальной функции, хирургическое прерывание беременности, операции, проникающие диагностические и лечебные манипуляции, внутриматочная контрацепция, экологические проблемы, ионизирующее излучение также могут приводить к нарушению баланса влагалищной флоры. Под воздействием этих факторов происходит резкое снижение количества лактобактерий, что, в свою очередь, ведет к снижению содержания молочной кислоты и сдвигу pH в щелочную сторону. При этом создаются условия для ускоренного размножения условно-патогенной микрофлоры и гарднереллы.

456. Как диагностируется дисбактериоз влагалища?

Помимо жалоб, при осмотре могут быть обнаружены выделения с неприятным запахом. Важно определять рН влагалищного содержимого, которое составляет 5-6 при дисбактериозе, 4-4.6 при грибковом поражении и 6-7 при трихомонадном воспалении чаще всего. Наличие ключевых клеток является одним из критериев диагностики бактериального вагиноза.

457. Что такое ключевые клетки?

Ключевые клетки – это клетки эпителия влагалища, покрытые мелкими бактериями (коккобациллами). Минимум 20% эпителиальных клеток должны быть ключевыми клетками для постановки диагноза дисбактериоза влагалища. Эти клетки типичны для вагинита, вызванного Gardnerella vaginalis. Наиболее информативными являются микроскопия мазка и ДНК-идентификация гарднереллы. Выявлению сопутствующей условно-патогенной флоры помогает посев отделяемого влагалища с одновременным определением чувствительности флоры к антибиотикам. Для общей оценки картины заболевания также рекомендуется проведение исследований на хламидии, грибки и трихомонады.

458. Какие существуют виды лечения бактериального вагиноза?

Лечение бактериального вагиноза довольно простое – это применение противомикробных препаратов, содержащих метронидазол. В некоторых случаях лечение должно быть циклическим. После противомикробного лечения желательно провести восстановление нормальной микрофлоры влагалища препаратами лактобактерий. Важно помнить, что устранение или уменьшение влияния факторов, провоцирующих рост условно-патогенной флоры, является залогом успешного лечения. Поскольку дисбактериоз влагалища часто взаимосвязан с дисбактериозом кишечника, коррекция бактериальной флоры кишечника способствует снижению числа рецидивов заболевания.

459. Передается ли бактериальный вагиноз половым путем и нужно ли лечиться партнеру одновременно с женщиной?

До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о передачи гарднереллеза половым путем, однако ряд исследований показало, что одновременное лечение партнеров не уменьшает количество рецидивов бактериального вагиноза у женщин этих партнеров. Поэтому в большинстве стран мира врачи утверждают, что мужчина не нуждается в лечении, если у женщин обнаружен дисбактериоз влагалища.

460. Какие осложнения возможны в результате наличия бактериального вагиноза?

Наиболее частыми осложнениями бактериального вагиноза могут быть воспаления придатков матки и эндометрия, у беременных женщин – воспаление плодных оболочек, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, послеродовой эндометрит.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ: «ЧТО В ИМЕНИ ТЕБЕ МОЁМ?..»

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер – гинеколог высшей категории,
член Национального Союза журналистов Украины
(Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

Опубликовано в журнале «Провизор», 2002, сентябрь, № 18, с. 39 - 41.

«Хоть горшком назови, только в печь не сажай»
Народная пословица

В современной медицинской литературе нет единства в терминологии по данному
вопросу. Встречается довольно большое количество разнообразных названий: гемофильный вагинит, коринебактериальный вагинит, гарднереллёзный вагинит (гарднереллёз), неспецифический вагиноз, анаэробный вагиноз, вагинальный бактериоз, вагинальный лактобациллёз, аминокольпит и др., а также такая громоздкая и неуклюжая терминологическая конструкция, как «влагалищные выделения с ключевыми клетками». Наглядно иллюстрируя вторую часть названия и эпиграф данной статьи, все эти термины подразумевают одно и то же патологическое состояние – бактериальный вагиноз (БВ).
В структуре акушерско-гинекологической заболеваемости во всём мире первое место
занимают инфекционно-воспалительные заболевания влагалища. Их частота в различных популяциях женщин колеблется от 30 до 80 % (Е. Ф. Кира, 1999).
На общем фоне увеличения сексуально-трансмиссивных заболеваний (хламидиоз, трихомониаз, гонорея и др.) наблюдается увеличение частоты инфекций влагалища, протекающих с участием микроорганизмов из состава его нормальной микрофлоры. При определённых условиях (ухудшение экологической обстановки, бесконтрольное применение антибактериальных препаратов и др.) нормальная флора половых путей приобретает патогенные свойства.
Общеизвестный постулат Роберта Коха «один микроб – одна болезнь», а также разделение инфекций на специфические и неспецифические, давно утратили свою актуальность. В эпоху антибиотиков урогенитальные инфекции практически всегда полимикробны.
До 1955 года любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом и генитальным туберкулёзом, относился к «неспецифическим вагинитам». В 1955 году Gardner H. L. и Dukes C. D. описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с «неспецифическим бактериальным вагинитом». У больных наблюдалось нарушение микрофлоры, характеризующееся снижением количества лактобактерий и колонизацией влагалища неизвестными ранее микроорганизмами, получившими название Haemophilus vaginalis.
В 1963 году этот микроорганизм K. Zinneman и G. Turner переименовали в Corynebacterium vaginalis , а в 1980 году он был вновь переименован в Gardnerella в честь H. L. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии.
В 1984 году на 1-м Международном симпозиуме по вагинитам в Стокгольме L. Westrom и соавт. было предложено современное название заболевания – бактериальный вагиноз (БВ). В настоящее время принято характеризовать БВ как состояние, сопровождающееся появлением патологических выделений из влагалища, в которых обнаруживаются самые различные микроорганизмы.
В настоящее время клиническое значение БВ общепризнанно. Риск возникновения воспалительных заболеваний внутренних гениталий и таких весьма серьёзных осложнений беременности, как хориоамнионит, преждевременные роды, материнско-плодовая инфекция (внутриутробное инфицирование плода), послеродовой метроэндометрит и др. у пациенток, страдающих БВ, достаточно высок.
К предрасполагающим факторам развития БВ можно отнести следующие (Л. В. Кудрявцева и соавт., 2001):
- применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, часто бесконтрольное;
- чрезмерно длительное использование ВМС ;
- применение оральных контрацептивов (ОК);
- ранее перенесенные инфекционно-воспалительные урогенитальные заболевания;
- нарушения менструального цикла (чаще по типу олиго-, аменореи) вследствие дисгормональных нарушений;
- изменения состояния местного иммунитета;
- воздействие малых доз ионизирующего излучения и других неблагоприятных факторов внешней среды;
- стрессовые воздействия на организм;
- нарушения микроэкологии пищеварительного тракта (дисбактериоз кишечника).
Эпидемиология БВ в настоящее время остаётся неясной. По мнению Л. В. Кудрявцевой и соавт. (2001), с одной стороны, высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых женщин и даже детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствует высокая частота обнаружения G. vaginalis с развитием соответствующих клинических симптомов при использовании ВМС и ОК, у беременных женщин, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах. С другой стороны, в пользу сексуально трансмиссивного пути передачи БВ свидетельствуют следующие факторы: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и их сексуальных партнёров; высокая частота реинфекций у излечённых женщин, партнёры которых не лечились одновременно; достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами-носителями G. vaginalis.
По мнению Е. Ф. Кира (1999), с этиологической точки зрения, БВ - это полимикробная болезнь, обусловленная изменением нормальной вагинальной экологии с выраженной пролиферацией анаэробов, как в видовом, так и в количественном отношении. Влагалищная микрофлора у пациенток с БВ состоит из комбинации аэробных, факультативно-анаэробных, оксиген-толерантных анаэробных и строгих анаэробных микроорганизмов, сосуществующих в симбиозе друг с другом. Аэробные виды составляют лишь малую часть микробного пейзажа. При БВ происходит нарушение «микробного равновесия»: исчезают одни виды микроорганизмов, появляются другие, и в этом случае этиологическим фактором выступает не какой-то отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими ей специфическими биологическими особенностями, которые она приобретает в симбиозе различных микроорганизмов. С этиологической точки зрения важны все выделяемые бактерии, т. к. в симбиозе с другими видами приобретают свойства, которые первоначально у них отсутствуют.
Диагностика БВ основана на данных клинического обследования и лабораторных методах исследования. Основной симптом – жалобы на выделения с неприятным запахом (у 50-87 % больных).Выделения чаще умеренные, реже обильные, в ряде случаев вообще отсутствуют. Характер выделений при БВ: серовато-белого цвета, гомогенны, без комков, имеют специфический «рыбный» запах, который может быть постоянным, появляться во время менструации или полового акта, иногда вообще отсутствовать. Длительность персистенции этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зелёную окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Жалобы на зуд и дизурические явления встречаются редко или появляются периодически. Нередко у женщин с БВ отмечается гипер-полименорея, хронические воспалительные заболевания придатков матки. Явления вульвита и кольпита с жалобами на зуд наблюдаются редко (их наличие обычно характерно для трихомониаза и кандидоза ). У некоторых больных БВ не выявляется никаких субъективных и объективных симптомов.
Диагноз БВ может быть поставлен при наличии не менее трёх из четырёх объективных признаков:
- специфический характер выделений (см. выше);
- наличие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании;
- рH влагалищной жидкости более 4,5 ( в среднем, 5 – 6);
- положительный аминотест: «рыбный запах» влагалищных выделений до или после добавления 10 % раствора КОН.
Е. Ф. Кира (1999) рекомендует в качестве дополнительного критерия диагностики БВ безуспешную предшествовавшую терапию вагинита антибиотиками и противовоспалительными препаратами.
Наличие «ключевых клеток» в мазках содержимого влагалища, окрашенных по Граму, является одним из наиболее характерных признаков БВ. Они представляют собой клетки эпителия влагалища, покрытые грам-отрицательными палочками, и обнаруживаются у 94 % больных, в то время как у здоровых женщин, независимо от возраста, не определяются.
В сложных случаях возможно применение высокоспецифичной ДНК-диагностики - полимеразной цепной реакции (ПЦР). Культуральное исследование на Gardnerella vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, т. к. не является специфичным.
Бактериальный вагиноз, являющийся дисбактериозом влагалища с характерным симптомокомплексом болезни, следует дифференцировать с такими заболеваниями, как неспецифический вагинит, гонорея, трихомониаз, кандидоз влагалища, старческий (сенильный) и атрофический вагинит, а также синдромами Гарднера и Керера.
Синдром Гарднера (Gardner H. L. - американский гинеколог) – синонимы: colpitis ulcerosa, vaginitis ulcerosa, vaginitis desquamativa inflammatoria, - острый десквамативный (язвенный) кольпит. Для начала болезни характерны зуд, жжение, боль во влагалище; вскоре появляются серозные, серозно-слизистые или гнойные (реже геморрагические) выделения; при объективном исследовании выявляется гиперемия слизистой оболочки с повышенной ранимостью; местами слизистую оболочку покрывает налёт; после малейшей травматизации образуются эрозии и язвы. PН влагалища нарастает от 4,5 до 6,8. При бактериологическом исследовании определяется различная микрофлора – трихомонады, грибы, стафилококки и др. После острого воспаления – рубцевание, которое нередко ведёт к сужению и укорочению влагалища.
Синдром Керера (Kehrer Erwin - немецкий гинеколог)- симптомокомплекс, возникающий в результате диспареунии: 1) стойкая гиперемия и гиперлимфия гениталий, вызванные половым актом, вследствие чего постепенно развиваются расширение тазовых вен, наружные и внутренние геморроидальные узлы, расширение вен нижних конечностей, сопровождающиеся зудом в области наружных гениталий; 2) гиперестезия внутренних стенок малого таза; 3) бели; 4) увеличенная, утолщённая, твердоватой консистенции матка с задержкой слизистого секрета шейки; 5) фибросклероз lig. sacrouterinum (цит. по И. Р. Лазовскис, 1981).
Лечение. Современные подходы к лечению БВ принципиально отличаются от таковых при специфических инфекционных процессах. Это обусловлено представлениями в настоящее время о БВ как нарушении микроэкологии (дисбактериозе) влагалища. Основная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов. Следовательно, все женщины, имеющие симптомы БВ, непременно нуждаются в лечении. Так как наличие БВ во время беременности ассоциируется с высоким риском развития осложнений, необходимо лечение даже при бессимптомном течении. Соответствующее лечение существенно снижает частоту послеабортных воспалительных заболеваний органов малого таза.
Предложены определённые стандарты и схемы для лечения БВ. Для небеременных женщин рекомендуется: местное применение 2 % крема клиндамицина фосфата (далацин) или 0,75 % метронидазол гель интравагинально по 5 г на ночь в течение 7 дней, клион-Д , полижинакс или гравагин по 1 вагинальной таблетке два раза в день в течение 5 дней; внутрь: метронидазол (трихопол, клион, метрогил, трикасайд) по 500 мг два раза в день в течение 7 дней, орнидазол (тиберал) – по 500 мг два раза в день в течение 5 дней. Существуют и так называемые альтернативные схемы лечения: орнидазол (тиберал) - 2 г внутрь однократно, метронидазол (или его аналоги) или тинидазол – 2 г внутрь однократно, клиндамицин (далацин) – по 300 мг внутрь два раза в день в течение 7 дней. Альтернативные схемы целесообразно применять в случаях реинфекции.
Клинические испытания показали, что лечение половых партнёров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнёров не рекомендуется. При аллергии к метронидазолу и его аналогам предпочтение следует отдавать клиндамицину. Необходимо предупреждать пациенток о недопустимости употребления любых спиртных напитков во время приёма (а также в течение 24 часов после приёма) препаратов группы нитроимидазола (метронидазол и его аналоги). Орнидазол таких ограничений не требует.
Лечение БВ при беременности также настоятельно необходимо. Применяются более низкие дозы препаратов (орнидазол, метронидазол по 250 мг) по тем же схемам. Некоторыми авторами не рекомендуется использование во время беременности клиндамицина – вагинального геля, т. к. имеются данные о возрастании количества преждевременных родов. Т. Н. Дёмина и соавт., (2001) приводят сведения об успешном лечении БВ у 20 юных беременных (13 – 14 лет!) антибиотиком из группы полусинтетических пенициллинов «флемоксин солютаб» (амоксициллин) – по 500 мг два раза в сутки в течение 7 дней.
Антибактериальная терапия при необходимости дополняется применением иммунокорректоров, ингибиторов простагландинов, антигистаминных препаратов и др. с учётом противопоказаний, обусловленных беременностью.
На втором этапе лечения во всех случаях оправдано назначение бактерийных биопрепаратов (эубиотиков): лактобактерина, линекса, бификола, бифиформа, бифидумбактерина, ацилакта и проч. для восстановления нормальной микрофлоры влагалища.
В последние годы для лечения БВ и трихомониаза во всех стадиях, а также для профилактики рецидивов была предложена вакцина Солко Триховак (Швейцария). Она стимулирует продукцию антител к атипичным лактобактериям, а также связывается с трихомонадами и патогенными бактериями. Это можно объяснить наличием общих антигенов на поверхности патогенных микроорганизмов, живущих в одной и той же среде. В результате иммунного ответа происходит подавление роста атипичных лактобацилл, которые не продуцируют молочную кислоту. Одновременно в результате перекрёстной реакции также подавляются трихомонады и неспецифическая бактериальная флора. В результате создаются благоприятные условия для роста палочек Додерлейна, происходит нормализация pН среды и возрастает резистентность к реинфекции. Титр антител поднимается в течение 2 – 3 недель, поэтому первые симптомы улучшения начинают ощущаться больными не ранее 14 дней с момента первой инъекции.
Три разовые дозы вакцины вводятся глубоко внутримышечно (одна доза содержит 0,5 мл лиофилизированной вакцины + 0,5 мл стерильного растворителя) с интервалом 2 недели. Ревакцинация проводится одной дозой вакцины через 1 год, что обеспечивает защиту от инфекции ещё на 2 – 3 года. Следующая ревакцинация производится через 2 года при наличии показаний. Солко Триховак не назначают при венерических заболеваниях (гонорея, сифилис), детям до 15 лет, а также в период беременности и лактации. Побочные эффекты возникают очень редко и обычно проявляются покраснением, припухлостью и болезненностью в месте инъекции, иногда кратковременным повышением температуры. Противопоказания к применению: острый период инфекционного заболевания, сопровождающийся повышением температуры, наличие заболеваний кроветворной системы, сердечные заболевания с явлениями декомпенсации, заболевания почек. По данным Г. Н. Дранник (2001), накопилось достаточно много данных, подтверждающих высокую эффективность вакцины в лечении БВ и трихомониаза. Под её влиянием нормализуется нормальная микрофлора влагалища и достоверно уменьшается количество рецидивов.
Причины возникновения и развития БВ в настоящее время «окончательно и бесповоротно» не установлены. Поэтому необходимо дальнейшее изучение различных аспектов этого весьма распространённого и достаточно сложного заболевания, тщательное комплексное обследование пациенток, грамотная индивидуализированная терапия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акопян Т. Э. Бактериальный вагиноз и беременность // Акуш. и гинек. – 1996, № 6, с. 3 – 5.
2. Анкирская А. Е. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинек.,- 1995, № 6, с. 13-16.
3. Дёмина Т. Н., Яковлева Э. Б., Филиппова Н.Г.. Пилипенко О. Н. Применение препарата «Флемоксин солютаб» для лечения юных беременных с бактериальным вагинозом // Доктор, 2001, № 3(7), с.50 –51.
4. Дранник Г. Н. Вакцина «Солко Триховак» в лечении генитальных инфекций у женщин // Женское здоровье, 2001, № 3.
5. Кира Е. Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье (часть 1-3) // Журнал акушерства и женских болезней – 1999, выпуск 2 ,- с.71-78; выпуск 3 - с. 60-66; выпуск 4 – с. 50 – 53.
6. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение) // Автореферат дисс. докт. мед. наук, Санкт-Петербург, 1995.
7. Кубанова А. А., Аковбян В. А., Фёдоров С. М., Бакалова Л. А., Халатов А. О. Состояние проблемы бактериального вагиноза // Вестник дерматологии и венерологии., 1996, № 3, с. 22-26.
8. Лазовскис И. Р. Справочник клинических симптомов и синдромов // Медицина, 1981.
9. Майоров М. В. Местное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний в практике амбулаторной гинекологии // Провизор, 2001, август, № 16, с.36 – 37.
10. Муравьёва В. В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Дисс. канд. мед. наук, Москва, 1997.
11. Назарова Е. И., Гиммельфарб Е. И., Созаева Л. Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, М. – 2000.
12. Соловьёва И. В. Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии // Дисс. канд. мед. наук, Москва, 1987.
13. Gardner H. L., Dukes C. D. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previosly classified “nonspecific” vaginitis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1955, 69:962, 76.
14. Mardh P. A. Bacterial vaginosis or …? // Abstract book thid International symposium on vaginitis (vaginosis). Funchal, Portugal, 1994, Abstr. 1.
15. Mead P. B. Epidemiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecology, 1993, 169:2, 446-449.
16. Spiegel C. A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis // N. Engl. J. Med., 1980, 303, p. 271.